我院住院藥房藥事質量與安全控制指標的建立與應用

畢恒太 張婷婷 王博 蘇志德

中圖分類號 R95 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）13-1750-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.13.06

摘 要 目的：建立藥事質量與安全的控制指標，促進住院藥房工作與服務質量的提升。方法：我院藥事質量與安全控制小組根據《三級綜合醫院評審標準實施細則》（2011版）和等級醫院評審標準等，建立了我院住院藥房藥事質量與安全控制指標，通過比較2016年2、5、8、11月的質量檢查結果對此指標進行評價與檢驗。結果：建立的藥事質量與安全控制指標共包括藥學服務（7項）、藥品管理（9項）及其他項目（6項）三方面共22項，指標具有全面、精細和具體化的特點，每項均制訂了詳細的評分標準并量化賦值（總計100分）。2016年2、5、8、11月總扣分值分別為21.5、8.5、8.5、7分，尤其是賬物相符、藥品貯存與保管、安全檢查等在11月時扣分為0。結論：我院建立的可量化、精細化的、具體化的藥事質量與安全控制指標提升了住院藥房的藥事管理水平，適用于住院藥房藥事質量與安全的控制。

關鍵詞 住院藥房；藥事質量與安全控制指標；藥事管理；量化賦分

ABSTRACT OBJECTIVE： To establish pharmaceutical quality and safety control index， and to promote the work and service quality of inpatient pharmacy. METHODS： According to Detailed Rules for the Implementation of Evaluation Standards for Three Grade General Hospitals （2011 edition） and grade hospital evaluation standard， quality and safety control group set up the pharmaceutical quality of inpatient pharmacy and safety control indicators in our hospital. The pharmacy and safety control indicators were evaluated and tested by comparing the results of quality test in Feb.， May， Aug.， Nov. of 2016. RESULTS： Pharmaceutical quality and safety control indicators included pharmaceutical care （7 items）， drug management （9 items） and others （6 items）， including 22 items in total. Those indicators were comprehensive， precise and specific. Detailed scoring criteria was formulated for each item and assignment was quantized （100 points in total）. The total deduction scores were 21.5， 8.5， 8.5， 7 respectively in Feb.， May， Aug.， Nov. 2016. Especially， deduction scores of account agree with physical inventory， drug storage and storage， safety inspection were 0 in Nov. 2016. CONCLUSIONS： Established quantifiable， refined and specific pharmaceutical quality and safety control indicators promote pharmaceutical administration of inpatient pharmacy， which is suitable for pharmaceutical quality and safety control of inpatient pharmacy.

KEYWORDS Inpatient pharmacy； Pharmaceutical quality and safety control indicator； Pharmaceutical administration； Quantitative assignment

藥房是整個醫院醫療服務的重要組成部分，負責協助臨床醫師安全、有效、合理地應用藥物，是為患者提供醫療服務的終端環節，擔負著處方審核和藥品的申領、調配、發放、保管以及患者用藥咨詢等服務的任務[1]。但是目前針對控制醫院藥房各部門具體的藥事質量與安全的控制指標尚未見有統一的標準。在新形勢下，為加強我院住院藥房的規范化管理，促進醫院藥學發展，我院根據《中華人民共和國藥品管理法》（2015年版）、《醫療機構藥事管理規定》（2011年版）和《三級綜合醫院評審標準實施細則》（2011年版）等法律、法規及相關標準，結合最新的等級醫院評審標準，制訂出符合住院藥房具體情況的藥事質量與安全控制指標，用于住院藥房每季度的藥事質量與安全監督檢查，以優化和完善我院住院藥房的藥事質量監督管理體系，促進合理用藥。

1 資料

選取住院藥房2016年2、5、8、11月的質量與安全控制檢查數據進行分析。

2 管理措施與效果

2.1 制訂評分標準

我院藥事質量與安全控制小組（以下簡稱質控小組）由科主任擔任組長，與具備質量管理資質的藥學人員共同負責藥學部門質控工作。首先質控小組建立了我院住院藥房藥事質量與安全控制指標，包括藥學服務（共7項）、藥品管理（共9項）及其他項目（共6項）三方面，共22項，總計100分。各項目均建立評價標準并對每項評價給予具體的量化賦分。住院藥房藥事質量與安全控制指標見表1。

質控小組根據質量與安全控制指標完成情況，每季度對住院藥房各項工作進行檢查打分，對每項打分的賦分值結果進行總結分析，評價住院藥房的藥事管理水平，并在此基礎上提出質量改進措施。

2.2 檢查

2016年2月，我院藥學部按上述標準對住院藥房進行本年度首次藥事質量與安全控制檢查，扣分結果見表2。

由表2可知，22個檢查項目中有7項存在突出問題，分別為處方審核、發藥復核率、賬物相符、藥品貯存與保管、高警訊藥品管理、特殊管理藥品管理、安全檢查。

2.2.1 處方審核 處方審核是藥師以藥物和疾病系統理論知識為基礎，為患者提供全面完善的藥學服務的行為之一[2]。調劑處方的首要步驟是進行處方審核。處方審核是一項技術性和專業性較強的工作，直接關系到患者的治療效果與生命安全，是保障患者用藥安全有效的前提。2016年2月我院質控小組檢查發現住院藥房處方審核干預記錄不全（扣2分）、部分總結分析不全（扣1分）等，檢查結果見表3。

2.2.2 發藥復核率 發藥時進行復核可有效避免發藥差錯，保證藥品調配的準確性，提高用藥安全。質控小組通過現場查看住院藥房發藥復核情況，發現有個別藥師未將藥品交于復核人進行復核就直接將藥品發出（扣3分），同時發現一處發藥單復核漏簽字（扣1分），檢查結果見表3。

2.2.3 賬物相符 藥品是醫院流動資產的重要組成部分，其流動性強、周轉快、種類繁多，且藥品管理質量的優劣可直接影響醫院的經濟效益和社會效益，而藥品的定期盤點是醫院藥品管理的重要組成部分[3]。賬物相符率是對藥品貯存日常管理的一項重要評價指標。2016年2月，我院質控小組現場抽查10種藥品的賬物相符情況，其中包括特殊管理藥品2種、普通藥品8種，發現特殊管理藥品管理較規范，無賬物不符的品種，而普通藥品中有4種藥品賬物不符（扣2分），檢查結果見表3。

2.2.4 藥品貯存與保管 由于醫院藥品種類繁多、性質各異，并容易受到空氣、光線、溫度、濕度等外界因素的影響，在貯存過程中質量可能發生變化，因此，藥品保管是否得當將會對臨床用藥效果產生直接影響[4]。一般藥品都應按照《中國藥典》貯藏項下規定的條件進行貯存與保管，以保證藥品質量，保證藥效。2016年2月，質控小組在對住院藥房藥品貯存與保管的檢查中發現現場隨機抽查的10種藥品中，2種藥品分別缺少“看似”“聽似”“避光”標識（扣2分），1種近效期藥品沒有警示牌（扣1分）；此外，在檢查中還發現頂部藥架有灰塵，并且有藥品散落情況（扣1分），檢查結果見表3。

2.2.5 高警訊藥品管理 高警訊藥品是指當一個藥物在使用錯誤時，對患者易造成傷害風險，該藥物即稱為高警訊藥品[5]。高警訊藥品包括易出現錯誤和/或涉及警訊事件頻率較高的藥品以及名稱、包裝和標簽或臨床使用和/或發音相似的藥品[6]。醫療機構應對高警訊藥品提高警惕，并采取相應措施，保障高警訊藥品的使用安全，減少用藥差錯的發生。2016年2月，質控小組檢查我院住院藥房高警訊藥品時發現2種高警訊藥品缺警示標簽（扣2分）、有幾種高警訊藥品散落混放（扣1分），檢查結果見表3。

2.2.6 特殊管理藥品的管理 特殊管理藥品包括麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品及放射性藥品。在國務院頒布的《麻醉藥品和精神藥品管理條例》中有明確規定，醫療機構對特殊管理藥品要進行特殊管理[7]。醫院特殊管理藥品管理包括質量安全、儲存安全、供應安全及使用安全等環節的管理[8]。2016年2月，質控小組在對我院住院藥房特殊管理藥品進行檢查時，發現麻醉藥品管理存在個別不完善現象：1張處方中藥品的用量超出每日最大用量（扣2分）、1張處方發藥人未簽字（扣1分）、麻醉藥品空安瓿回收登記本有未簽字現象（扣1分）、麻醉藥品使用登記有1處批號登記不全（扣1分），檢查結果見表3。

2.2.7 安全檢查 我院住院藥房的安全檢查內容主要包括消防、水、電、防盜等安全項目檢查。對住院藥房進行安全檢查不僅是保障藥品質量的一項重要內容，同時也是住院藥房日常管理的必備工作。2016年2月，質控小組在檢查時發現閑雜人員進出住院藥房工作區域較隨意，存在安全隱患（扣0.5分），檢查結果見表3。

2.3 質控改進

針對2016年2月質控指標檢查所反饋的問題，住院藥房召開專門分析討論會，提出整改措施，將精細化管理模式運用到住院藥房日常管理，以提高住院藥房藥事管理與服務水平。

2.3.1 處方審核 針對處方審核干預記錄不全的問題，住院藥房每天派專人對不適宜處方進行登記，同時每半月檢查1次處方干預記錄，保證處方審核實施到位。對于處方審核總結分析不全的問題，住院藥房在每月的質控分析會上增設了不適宜處方總結分析環節，即集中總結分析每月的處方干預記錄，同時將不適宜醫囑總結分析情況通過我院《質量管理通報》反饋給各臨床科室，逐步提高處方合格率。

2.3.2 發藥復核率 為了確保發藥復核率達到100%，住院藥房將調配任務分解到個人，做到有源可查，有錯可究；明確要求調配人員對調配藥品進行“四查十對”后必須交復核人進行第二次核對，藥品經二次核對后由復核人發出藥品并簽字確認，每日交接班時檢查調配單復核簽字有無未簽現象并做好記錄。這一措施不僅可以提高發藥復核率，而且發藥復核未簽字現象也明顯減少。

2.3.3 賬物相符 在藥房實際工作中因藥品破損、外借等原因，藥品賬物相符率難以達到百分之百。為提高賬物相符率，我院住院藥房將調劑區藥品進行精細化管理：藥品貨架分區域管理，責任明確；設立藥品外借記錄本，對借出的藥品進行登記，并有借出人簽字，使往來賬目清晰明了，便于核查；設立藥品破損登記本，對破損藥品及時記錄，保證庫存的準確率。

2.3.4 藥品貯存與保管 通過定期培訓，進一步提高藥師的藥品管理能力。每日有專人對藥架進行清潔與整理，避免藥品混放。每月對藥品養護1次，明確各人責任區域，保證藥品擺放規范，警示標識準確完整。藥品上架、取藥時做到先進先出，近效期先用，對相近、相似藥品分開擺放。加強藥品效期管理，劃分責任區，建立效期登記本、公示板、警示標識。每周對以上工作情況進行例行檢查并記錄，每月進行總結學習。

2.3.5 高警訊藥品管理 高警訊藥品管理嚴格遵守相關制度，并派專人對高警訊藥品進行管理，對缺警示標簽的2種高警訊藥品添加警示標簽，整理散落混放的高警訊藥品等。

2.3.6 特殊管理藥品的管理 為加強特殊管理藥品的管理，住院藥房每季度對藥師進行特殊管理藥品相關業務知識的培訓，將相關知識短板補齊。為提高處方簽字質量，防止有未簽字現象，每日安排專人檢查處方的簽字情況。針對空安瓿回收及使用登記存在的問題，設專人負責空安瓿的回收、簽字和麻醉藥品的使用登記等工作。此外，將未簽字、審核處方失誤等情況記錄在案，每月底進行統一的總結分析。

2.3.7 安全檢查 針對2月份安全檢查的扣分項目，住院藥房為保證藥品及工作人員安全，禁止閑雜人員隨意進出工作區域。

2.4 再檢查

對2016年2月質控檢查結果存在的問題進行整改后，我院藥學部分別于2016年5、8、11月對住院藥房再次進行藥事質量與安全控制檢查，扣分結果見表4；2、5、8、11月的總扣分值見圖1。

根據我院2016年5、8、11月的檢查結果并經分析后可知，將各項質控指標量化賦分后，檢查內容更為全面，更加精細化，檢查中的問題項目更加具體化；同時從圖1可以看出，質控指標的實施與檢查對住院藥房的質量與安全管理起到了促進作用。所扣分值由2月份的21.5分降到11月份的7分，總體呈現遞減趨勢，尤其是賬物相符、藥品貯存與保管、安全檢查等在11月時扣分為0。這充分說明質控指標的建立有利于住院藥房日常工作的進步和服務的提升。

3 討論

隨著社會的進一步發展以及居民生活水平的不斷提高，患者對醫院藥學部門的服務質量要求也在不斷提高，醫院藥事管理質量和服務質量受到廣泛關注[9]。住院藥房負責全院住院患者所需藥品的調劑和分發，業務量大、藥品種類繁多是住院藥房工作的特點[10]。目前形勢下，舊的管理方法已經不能滿足現代化藥房管理發展的需要[11]，導致處方審核無干預、差錯率高、藥品貯存不當等問題屢見不鮮。

從我院2016年2月質量與安全控制檢查結果可以看出，在未實施此指標檢查之前我院住院藥房存在的問題較為突出。實施此指標檢查后，住院藥房針對質量檢查中發現的問題做出諸多質量改進：派專人進行處方審核干預登記，提高了處方干預率；調配任務分解到個人，增設交接班檢查環節，發藥復核率明顯升高；劃分藥品管理區域，對藥品實行精細化管理，極大提高了住院藥房的賬物相符率；在藥品的貯存與保管方面，加強藥品的定期養護與效期管理，劃分責任區，保證了藥品質量與安全；對高警訊藥品設立專用標識，專區管理，提高了對高警訊藥品的警惕性；通過專項業務學習，特殊管理藥品的管理能力也顯著增強，且住院藥房的安全問題也得到解決。2016年5月再次檢查時發現調配準確率顯著上升，藥品貯存、賬物相符率明顯改善，高警訊藥品與特殊管理藥品的管理更加規范。各項目扣分值均呈遞減趨勢，總扣分值由2月份的21.5分分別降至5月份的8.5分、8月份的8.5分以及11月份的7分。這說明住院藥房質量與安全控制指標的建立能夠顯著提高住院藥房的藥事管理水平，改進住院藥房的工作與服務質量。

盡管住院藥房實施質量與安全控制指標后，總扣分值明顯降低，但是處方審核、發藥復核率、高警訊藥品管理、特殊管理藥品的管理這四個方面扣分仍較高，這可能是由于住院藥房藥品種類繁多，且每日發藥量大，科室取藥次數頻繁，個別科室存在對危重患者來不及下醫囑，需要藥品時臨時借用等特殊情況等諸多原因所致。這也正是住院藥房藥事管理的難點所在，同時也提醒質控小組日后的檢查重點應集中在這四個方面。

藥事質量與安全控制指標在我院住院藥房建立并實施的1年中，已顯示初步成效。住院藥房可以通過檢查質控指標及時發現問題，有針對性地解決問題。由于此指標實施使用時間較短，還存在許多不當之處，在今后的工作中仍需對質控指標項目不斷優化和完善，以保證藥品管理的質量，不斷提升藥學服務水平，保障患者用藥安全。

參考文獻

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（收稿日期：2017-09-21 修回日期：2017-12-14）

（編輯：劉 萍）