我院PIVAS新生兒靜脈用藥集中調配工作模式探討

黃曉英 陳添

摘 要 目的：為保障新生兒靜脈用藥的安全、有效提供參考。方法：介紹我院靜脈用藥調配中心（PIVAS）新生兒靜脈用藥集中調配的工作模式。結果：我院新生兒靜脈用藥醫囑由醫囑審核藥師審核后，統一進行批次編排、標簽打印和擺藥貼簽等工作，并按給藥方式（靜脈滴注或靜脈推注）統計醫囑數量轉交調配藥師進行藥品調配。采用的預配方法包括中濃度集中預配法、單瓶定容預配法和終濃度集中預配法。調配完成后，調配間內由調配人員復核成品質量，調配間外由核對藥師復核成品終劑量。除此以外，新生兒用藥每個批次調配完成打包裝箱后由配送人員優先配送。結論：在PIVAS集中調配新生兒靜脈用藥，不僅提高了藥品調配的質量，保障了新生兒靜脈用藥的安全、有效，而且還節約了人力資源，提高了護理質量。

關鍵詞 靜脈用藥調配中心；新生兒靜脈用藥；集中調配；工作模式

中圖分類號 R725.6；R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）14-1890-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.14.05

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for guaranteeing the safe and effective use of neonatal intravenous drug. METHODS： The work mode of centralized dispensing for neonatal intravenous drug in PIVAS of our hospital were introduced. RESULTS： After reviewed by pharmacists in charge of medical order review， unified batch arrangement， label printing and labeling of neonatal intravenous drug medical order were conducted in our hospital. The number of medical orders were counted according to route of administration （intravenous drip or intravenous infusion）， and transferred to pharmacists for drug dispensing. The methods of drug pre-dispensing included concentration centralized pre-dispensing method， single bottle quantitative pre-dispensing method and final concentration centralized pre-dispensing method， etc. After dispensing， the quality of finished products was rechecked by the dispensing staff in dispensing room， the final dose was checked by pharmacists outside dispensing room. In addition， distribution personnel gave priority to distribution of each batch of neonatal drugs after packaged. CONCLUSIONS： The centralized dispensing for neonatal intravenous drug in PIVAS not only improves the quality of drug dispensing， guarantee safe and effective use of neonatal intravenous drugs， but also saves human resources and improves the quality of nursing.

KEYWORDS PIVAS； Neonatal intravenous drug； Centralized dispensing； Work mode

從1999年我國開始建立第一家靜脈用藥調配中心（Pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）至今，各大型醫院均陸續開設了PIVAS，將醫院全部或部分靜脈輸注藥物（有的醫院只集中調配化療藥和腸外營養液）納入PIVAS集中調配[1]，但絕大部分醫院因新生兒靜脈用藥調配難度大，調配和配送環節無法得到質量保證，而將其排除在集中調配范圍之外，仍由病區護士在病房進行開放式加藥混合調配。我院是一家大型綜合性兒科醫院，于2012年設立PIVAS，在將全院26個病區（新生兒病區除外）的所有長期醫囑全部納入PIVAS集中調配后，于2016年7月開始借鑒病區原調配模式，將新生兒靜脈用藥的長期醫囑也納入了PIVAS集中調配，并形成了規范化的調配流程和成品復核、打包裝箱、配送流程。現將其具體工作模式作一介紹，以供同行參考。

1 我院PIVAS新生兒靜脈用藥集中調配工作模式1.1 我院新生兒靜脈用藥方式

新生兒靜脈用藥常需控制滴注速度及液體總量，因此我院新生兒病房全部采用泵注給藥（包括醫囑給藥方式為靜脈推注或靜脈滴注）的方式，靜脈用藥全部采用注射器配制。

1.2 我院新生兒病房概況

我院新生兒科有兩個病房，即新生兒一病房和新生兒二病房。新生兒一病房共146個床位（140個普通床位+6個監護床位），新生兒二病房共90個床位（80個普通床位+10個監護床位）；全年病房普通床位滿員，監護床位使用率達80%，人均輸液袋數為4.8袋/天。

1.3 新生兒靜脈用藥調配批次

我院新生兒靜脈用藥長期醫囑調配共分為5個批次[2]：第1批次主要為醫囑給藥頻次為每日2次或3次用藥的第1次用藥，包括抗菌藥物、激素和抗病毒藥物等；第2批次主要為醫囑給藥頻次為每日1次的輔助用藥；第3批次為醫囑給藥頻次為每日2次的第2次用藥；第4批次為醫囑給藥頻次為每日3次的第2次用藥；第5批次為所有剩余時間段未配制的藥品。其中，第5批次的藥品打“干包”（將藥品和標簽放在同一袋內）配送到病區，由病區自行調配。我院PIVAS新生兒靜脈用藥第1批次日均調配量為220袋，第2批次日均調配量為510袋，第3批次日均調配量為180袋，第4批次日均調配量為90袋，第5批次日均“干包”量為120袋。

1.4 新生兒靜脈用藥調配相關人員安排

1.4.1 調配人員安排 我院PIVAS每日早上安排新生兒靜脈用藥調配人員4人，負責當天第1、2批次藥品的核對、預配、貼簽調配和成品核對（一次性注射器外包裝拆除工作由調配間外的核對藥師負責）；第3批次藥品調配與第1、2批次藥品間隔6 h進行，安排調配人員2人，負責該批次藥品的核對、預配、一次性注射器外包裝拆除、貼簽調配和成品核對；第4批次藥品調配與第1、2批次藥品間隔8 h進行，安排調配人員2人，調配人員除負責該批次藥品調配工作外，同時還需負責調配臨時醫囑；第5批次藥品則在晚上打“干包”送入病區，由病區相關護士在凌晨自行調配。

1.4.2 成品復核及配送 我院PIVAS將調配藥品按科室類別分成3組（A組、B組、新生兒組）。A組和B組藥品調配完成后，由固定藥師進行成品復核、打包裝箱；新生兒組藥品調配完成后，調配間內由調配人員復核成品質量，調配間外由核對藥師復核成品終劑量。除此以外，新生兒組藥品每個批次完成打包裝箱后由配送人員優先配送。

1.4.3 一次性注射器的準備 每日早班醫囑審核藥師提取前一晚醫囑及當日凌晨醫囑后，按流程進行醫囑審核、批次編排、打印標簽、擺藥貼簽等工作；除此以外，還需單獨查看當日新生兒醫囑數量，按給藥方式（靜脈滴注或靜脈推注）分別統計，將不同給藥方式的醫囑數量交給核對藥師。當日2名核對藥師需提前30 min到崗，根據上述統計數量準備第1、2批次的一次性注射器。

1.4.4 其他工作安排 醫囑審核由長期醫囑審核藥師完成，標簽打印由早班醫囑審核藥師完成，排藥入倉由中班醫囑審核藥師完成。

1.5 醫囑審核及標簽打印方法

1.5.1 醫囑審核 我院新生兒醫囑審核主要參考藥品說明書，其次參照《兒科常見疾病診療指南與操作規范》或我院《處方集》，以及有新生兒藥物用量指導的參考書如《新生兒臨床用藥》等。要求所有醫囑中能顯示新生兒體質量，并標注給藥速度。PIVAS醫囑審核時以新生兒體質量及日齡作為考慮因素，按體質量或日齡計算用藥量，再按滴速計算每小時給藥量，根據給藥量及藥物配制后的穩定性，可適當調整批次。

1.5.2 標簽打印 因兒童機體發育尚未成熟，病情復雜且變化多端[3]，夜間有可能發生病情變化，故需將長期醫囑停止后重新開具新的醫囑，這在新生兒中尤其多見。我院病房夜間停醫囑量占總醫囑量的10%左右。其他病區的長期醫囑每日在18：00開始處理，醫囑審核、批次編排、擺藥連續進行；為避免新生兒醫囑過早處理后停藥引起退單而增加排藥和調配人員負擔，我院新生兒長期醫囑需在提取審核并將批次編排完成后，待第2天早班人員將當日新醫囑處理完成后再一起打印標簽，對于停藥醫囑則取消不再打印。

1.6 調配方法

我院PIVAS藥品調配均采取按主藥調配（將所有病區同一種藥品放在一起集中調配）的模式進行，其他年齡段兒童用藥采取的是單瓶調配，新生兒用藥按照先預配后調配到量的方式調配。調配后穩定性相對好的藥品（調配后保存時間在4 h以上）采用預配液的方法調配；調配后保存時間在4 h以內者，先將預配藥品調配完成后，再單瓶調配。兩人一組一個操作臺，一人準備預配液，另一人將醫囑標簽貼在一次性注射器上，按照醫囑終劑量（體積）的調配方法（藥品為注射用無菌粉末時，醫囑終劑量=溶劑量；藥品為注射液時，醫囑終劑量=溶劑量+藥品量），將預配后剩余溶劑抽取到注射器內[4]。藥品預配采用3種方法，具體操作詳見表1。不需要預配的藥品按照醫囑用量直接調配。兩人將各自工作完成后交換位置復核，檢查無誤后按照單藥進行調配。每調配完一組藥品后交換位置相互核對調配劑量，確認無誤后簽字，將調配完成的藥品放在藥箱內。

1.7 一次性注射器選用原則

進入PIVAS集中調配的藥品主要有兩種給藥途徑：靜脈滴注和靜脈推注。一般病區靜脈滴注藥品直接調配在原有溶劑包裝袋內，靜脈推注則使用一次性注射器調配。目前，我院新生兒靜脈用藥都采用泵注，因此藥品調配時均需使用一次性注射器。根據這兩種不同的給藥方法和醫囑用藥劑量，PIVAS調配新生兒靜脈用藥時需選擇不同規格型號的注射器[5]，具體選用原則見表2。

1.8 成品核對、打包裝箱方法

新生兒靜脈用藥配制成品實行調配間內核對和調配間外核對相結合的模式，擺藥按同種藥品醫囑總劑量匯總后的藥品用量擺放（以整支計），擺藥匯總單隨藥品一起傳入調配間。調配前，調配藥師負責將自己調配的藥品剩余劑量標注在匯總單上，同種藥品調配完成后倉內另一名調配藥師核對剩余藥品劑量是否準確，無誤后從調配間傳出；調配間外核對藥師只需核對成品顏色，并按藥品性狀核對成品終劑量（體積）。調配人員在小藥箱內鋪一次性治療巾，調配完成后成品放入小藥箱內傳出調配間，待調配間外核對藥師進行成品核對。核對藥師將已核對的成品根據一次性注射器的大小按順序擺放，最后用一次性治療巾覆蓋后封蓋，放入配送箱內。

1.9 我院新生兒用藥調配流程與其他年齡段兒童用藥調配流程對比

相比綜合性醫院，我院PIVAS兒科靜脈用藥集中調配流程已經在成人靜脈用藥集中調配流程的基礎上進行了修訂；而由于新生兒靜脈用藥集中調配的特殊性，我院PIVAS又在兒科靜脈用藥集中調配流程的基礎上作了部分調整。新生兒用藥調配流程與其他年齡段兒童用藥調配流程對比見表3。

2 討論

2.1 新生兒靜脈用藥集中調配的工作要點

傳統開放的輸液配制環境中藥品易受細菌的污染。以往的研究證明，護士在掰開安瓿頸部和溶解各種注射用無菌粉末或注射液后抽出針頭時，會產生大量肉眼看不見的微粒，加上空氣中存在的微粒，都會在配制藥液的同時進入輸液中，成為輸液的污染源[6]。而新生兒機體發育未成熟，使用這樣的輸液容易引起院內感染。在PIVAS的萬級潔凈室內、百級生物安全柜操作臺上配制藥物，采用規范的流程進行調配操作，不僅節省了調配時間，同時也保證了液體無菌，提高了輸液的安全性，大大降低了院內獲得性感染的發生率。

2.1.1 醫囑審核 新生兒用藥醫囑審核與其他年齡段兒童用藥醫囑審核均參照統一標準執行（按體質量給藥）。因新生兒超說明書用藥情況普遍存在[7]，為規范新生兒用藥，統一醫囑審核標準，我院PIVAS派藥師到新生兒病房跟隨醫師查房，與醫師一起制定了《新生兒用藥基本目錄》。審方藥師按此目錄進行醫囑審核，同時在電子審方界面安裝電子病歷以備查閱，與目錄有出入的醫囑需查閱電子病歷，并立即電話聯系負責醫師，防止醫師錯開或誤開。從2016年7月-2017年10月，PIVAS審方藥師共攔截不合理醫囑826條，干預成功率達100%。 所干預的不合理用藥類型包括醫囑錄入錯誤、溶劑用量不當、溶劑類型選擇有誤、超常規用量、新生兒使用禁忌等。

2.1.2 標簽打印 我院PIVAS調配藥品計費方式采用的是調配前掃描計費，如果停藥醫囑多，調配后將產生大量的退藥藥品，既增加了排藥的工作量，影響調配速度，又增加退藥回架的工作量，還容易引起藥品混放。為此，我院PIVAS優化了工作流程，將新生兒醫囑標簽打印環節放在調配環節前，有效防止了藥品多次拿放及退藥差錯的發生，節省了人力物力。

2.1.3 調配操作 新生兒疾病類型較集中，用藥品種相對簡單。我院針對新生兒用藥情況，分別采取3種預配方法：中濃度集中預配法主要適用于單瓶劑量大的藥品，先將藥品稀釋一定倍數后再按照醫囑劑量抽取液體量進行二次調配，避免了直接抽取原液的誤差。例如，多巴胺規格是20 mg ∶ 2 mL，如果新生兒用量為0.4 mg，一次性注射器的最小規格是1 mL，最小刻度是0.1 mL，0.4 mg的多巴胺需要抽取液體量0.04 mL，直接用1 mL注射器抽取的誤差率可能是很高的。因此，我中心調配此類藥品就選用中濃度集中預配法，先將多巴胺稀釋成1 mg ∶ 1 mL的濃度，再直接抽取稀釋后的液體0.4 mL，加入相同溶劑調配成醫囑劑量，避免了調配誤差，同時減少了調配過程中的計算，降低了調配劑量不準確的風險。單瓶定容預配法主要適用于用量較少的抗菌藥物，與其他年齡段兒童用藥調配方式一樣，醫囑標簽上在醫囑劑量后一欄標注了加5 mL溶劑后所需抽取的藥品劑量，調配人員先抽取5 mL相同溶劑溶解藥品，需要多少劑量按標簽上的數量直接抽取，最后加入足量溶劑。例如，注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉規格是0.75 g，如果新生兒用量為0.15 g，采用單瓶定容預配法需要先用5 mL相同溶劑溶解藥品，再根據所需劑量抽取1 mL，加入相同溶劑調配成醫囑劑量。終濃度集中預配法主要針對病區特殊醫囑。例如，尖吻蝮蛇血凝酶，藥品規格是1 u/支，新生兒用量一般為0.5 u，溶劑量為2 mL，直接將尖吻蝮蛇血凝酶預溶成0.25 u/mL的溶液，調配時根據醫囑劑量直接抽取2 mL預溶液，貼上醫囑標簽即可，不需要再次稀釋調配。該法適用于無太大變化的病區醫囑。另外，對于個別特殊的醫囑，我院PIVAS按照其他年齡段兒童靜脈用藥直接單瓶單患兒的方法調配。例如，甲硝唑氯化鈉注射液規格100 mL，如果新生兒用量為5 mL，則按照單瓶單患兒調配的方法直接抽取調配。上述3種預配方法基本滿足了PIVAS新生兒用藥的集中調配，能很大程度減少藥品的調配差錯。

2.1.4 一次性注射器的選用 與其他年齡段兒童不同的是，新生兒靜脈滴注的藥品都采用泵注給藥；給藥方式為靜脈推注的藥品，若醫囑總劑量≥10 mL，采用泵注給藥，若醫囑總劑量<10 mL，則由護士直接推注給藥。調配時按給藥方式選用一次性注射器，治療護士根據注射器的型號直接給患兒用藥，不需再次查找，減少了護士的工作量，同時也避免了藥品查找過程中引起的污染和注射器液體滲漏。

2.1.5 成品核對、打包裝箱 其他年齡段兒童用藥調配完成后，藥品空瓶隨成品一起傳出調配間，核對藥師需核對空瓶與調配藥品是否一致、藥品劑量、剩余空瓶中藥品量、成品終劑量、成品顏色、是否有不溶性微粒、是否漏液。新生兒用藥則采用預配液的方式調配，使用一次性注射器作盛裝容器，每調配完一種藥品后，倉內調配人員復核調配藥品與醫囑是否一致、藥品總劑量與剩余藥品劑量是否吻合、成品終劑量是否正確，復核無誤后傳出調配間。調配間外核對藥師只需核對成品終劑量，檢查成品外觀、不溶性微粒、是否漏液，之后按注射器的大小放入相應的無菌箱內即可。這種成品核對方式避免了重復工作，節約了核對時間，同時也降低了醫療垃圾隨注射器一起傳出時污染注射器的風險。

2.2 新生兒靜脈用藥集中調配的優勢

2.2.1 提高靜脈用藥合理性 我院新生兒用藥以往均采用拼藥的方式調配藥品，醫師開具醫囑時只開具藥品劑量，不選擇藥品規格，由治療護士把控藥品規格和患兒藥品計費，這導致了部分藥品不合理使用、藥品規格選擇較為隨意的現象。我院新生兒靜脈用藥進入PIVAS集中調配后，PIVAS藥師花費近兩個月時間，規范了醫囑的書寫，對于不規范醫囑一律返回病區重新修改至規范后再進行調配，一定程度上杜絕了病區護士不規范醫囑和不合理計費的現象。

2.2.2 節約人力資源，提高護理質量 我院新生兒患者較多，傳統的病區調配模式下，新生兒一、二病房每天各有3、2名專職治療室護士負責輸液的準備和配制工作，早上則各需另安排2名責任護士參與輔助工作。由于新生兒病區家屬不能陪同，患兒日常護理均由病區護士完成，護士的護理工作非常繁重。新生兒用藥納入PIVAS集中調配后，減少了調配人員，并大大減少了臨床護士的工作量，使護士從繁重的配液工作中解放出來，有更多的時間和精力照顧患兒，提高護理質量。我院新生兒靜脈用藥納入PIVAS集中調配前后人員安排及用時比較見表4。

3 結語

我院PIVAS通過半年時間，摸索出一套完整的新生兒靜脈用藥集中調配操作流程。該流程不僅提高了輸液成品的質量，同時順應了安全、有效、合理、經濟用藥的藥學服務發展趨勢，保障了新生兒的用藥安全，此外還節約了人力資源、提高了護理質量。但該流程在提高調配效率、降低錯誤率方面仍有需要改進之處，有必要進一步優化工作流程。

參考文獻

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[ 6 ] 楊艷飛. 靜脈用藥調配中心醫院感染管理方法探討[J].抗感染藥學，2014，11（3）：236-238.

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（收稿日期：2017-11-09 修回日期：2018-07-11）

（編輯：孫 冰）