某三級醫院基于費用控制需求下的用藥干預效果評價

常亮 金麗 何志高

摘 要 目的：為有效控制醫院藥品費用提供參考。方法：調取某三級醫院A區2013年7月-2014年3月（干預前）和2014年4-12月（干預后）的患者處方資料，分別對干預前后醫院門診和住院患者次均藥費、醫院門診和住院患者藥占比、各住院科室次均藥費、部分住院科室平均用藥品種數及高貢獻度藥品的費用變化等數據進行統計、比較。結果：干預后醫院門診和住院患者次均藥費明顯降低，降幅分別為11.22%、17.39%；醫院門診和住院患者藥占比明顯降低，降幅分別為5.92%、21.17%；20個住院科室次均藥費均不同程度降低，平均降幅為33.04%；腎內科、心血管內科、腫瘤血液科、膽石病外科、胸外科住院患者平均用藥品種數分別減少2.91、3.03、5.94、5.55、4.22種；高貢獻度藥品的費用均明顯降低。結論：該院A區有效控制了藥品費用，減少了臨床用藥品種數，并通過降低處方中輔助類用藥的費用比例而優化了用藥結構。

關鍵詞 費用控制需求；用藥干預；次均藥費；藥占比；平均用藥品種數；貢獻度

中圖分類號 R197 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）14-1894-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.14.06

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for effective drug cost control. METHODS： The data of prescription was collected from district A of a three-level hospital during Jul. 2013 to Mar. 2014 （before intervention） and Apr. to Dec. 2014 （after intervention）， and then compared statistically in respects of outpatient and inpatient drug cost per time， outpatient and inpatient drug ratio， drug cost per time of each inpatient department， average number of drug types in some inpatient department and cost of key intervention drugs before and after intervention. RESULTS： The outpatient and inpatient drug cost per time were decreased significantly after intervention， decreasing by 11.22% and 17.39%， respectively. The outpatient and inpatient drug ratio were decreased significantly， decreasing by 5.92% and 21.17%， respectively. Drug cost per time of 20 inpatient departments were decreased significantly， decreasing by 33.04%. Average number of drug types in the inpatients of nephrology department， cardiovascular medicine department， tumor hematology department， cholelithiasis surgery department and thoracic surgery department were decreased by 2.91， 3.03， 5.94， 5.55， 4.22 types， respectively. The cost of drugs with high contribution rate were decreased significantly. CONCLUSIONS： The district A of the hospital effectively controls drug cost， reduces the number of drug types and decreases the cost of adjuvant drugs in prescription so as to optimize the structure of drug use.

KEYWORDS Demand of cost control； Medication intervention； Drug cost per time； Drug ratio； Average number of drug types； Contribution rate

居高不下的藥品費用一直是患者和政府關心的主要問題。為了控制藥品費用，減輕患者經濟負擔，政府和醫院采取了多項舉措，如實行藥品集中招標采購、改變醫保支付方式、取消藥品加成、實施處方點評以及開展抗菌藥物專項整治等，但均收效甚微[1-2]。究其原因是多方面的，但其深層次原因不外乎醫院沒有費用控制的實際需求[3]。費用控制需求是指醫院在來自內部或外部的壓力之下所產生的主動控制醫療費用的意愿。那么，費用控制需求是否才是影響醫院控制藥品費用效果的關鍵因素？

鑒于此，筆者以某三級醫院A區為對象進行了研究。A區為該院2013年成立的新院區，在運行初期便嘗試了兩項控制藥品費用的舉措：一是壓縮藥品品規，國產藥品實行“一品一規”；二是通過價格談判，壓縮流通環節藥價虛高的空間。但該兩項舉措均未能有效控制藥品費用。2013年7月-2014年3月A區藥品費用快速增長，甚至一度超出政府限定的醫保額度，而當前醫保支付方式以總額預付制為主，醫院在每個結算年度內可用的醫保額度是事先確定好的，超過額度的費用醫保基金不覆蓋，需由醫院自行承擔[4]，因而A區承受著醫保超額的巨大壓力，控制藥品費用需求十分強烈。為此，A區在2014年4-12月期間開展了基于費用控制需求的用藥干預行動，現將有關情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從醫院信息系統（HIS）提取該院A區2013年7月-2014年3月（干預前）和2014年4-12月（干預后）的患者處方作為研究資料。

1.2 干預措施

干預措施由醫院管理委員會（由醫院院長、業務副院長、醫院書記和醫務處、藥劑科及相關部門的負責人以及具有專業代表性的技術人員組成）充分聽取醫師和藥師意見，并結合醫院管理專家經驗，經充分討論后制定。

1.2.1 處方點評 參照原衛生部《醫院處方點評管理規范》[5]和醫院制定的《藥品使用管理規范》，隨機抽取2013年7月-2014年12月的患者處方進行點評，以患者次均藥費、藥物品種次均藥費、藥物使用率、用藥頻次和單次用藥劑量等為衡量指標，篩選出使用明顯不合理的藥品。

1.2.2 制定規范 醫院管理委員會針對篩選出的藥品制定使用規范，規范中詳細規定了藥品的適應證和用法用量，并對處方中該藥的最高藥費設定上限；同時，制定了違反規范的處罰方案。

1.2.3 醫師培訓 由醫院領導和科室主任對臨床醫師進行培訓，講解上述藥品的使用規定。

1.2.4 持續監督 醫院院長牽頭建立了一套監督機制，包括：醫院院長、業務副院長、藥劑科主任、各臨床科室主任每周2次不定時查房；在每次院周會上通報各科室的用藥情況（通報內容包括用藥金額排前20位的醫師的平均處方金額、科室每周的日均藥費比較結果、不合理用藥嚴重的藥品及原因）；對違規責任醫師和所在科室主任進行全院通報批評。

1.3 干預效果評價

對干預前后醫院門診和住院患者次均藥費、醫院門診和住院患者藥占比、各住院科室次均費用、部分住院科室[選取干預效果明顯的5個住院科室（腎內科、心血管內科、腫瘤血液科、膽石病外科、胸外科）]平均用藥品種數及重點干預藥品貢獻度等數據進行統計、比較：

（1）次均藥費——平均每人次的藥品費用；次均藥費=總藥品費用/用藥人次。

（2）藥占比——醫院藥品收入占醫療總收入的比例；藥占比=藥品收入/醫療總收入×100%。

（3）平均用藥品種數——平均每位患者使用的藥物品種數；平均用藥品種數=患者用藥品種數之和/用藥人次。

（4）重點干預藥品貢獻度——衡量干預藥品對降低藥品費用的貢獻[6]；貢獻度=（干預前某干預藥品次均藥費-干預后某干預藥品次均藥費）/（干預前所有干預藥品次均藥費-干預后所有干預藥品次均藥費）×100%。

1.4 數據處理方法

采用Excel 2016軟件對數據進行統計、匯總和分析，計量資料以x±s表示，計數資料以率表示。

2 結果

2.1 干預前后患者次均藥費比較

門診患者次均藥費從干預前的250.48元降至干預后的222.36元，降幅為11.22%；住院患者次均藥費從干預前的6 479.07元降至干預后的5 352.60元，降幅為17.39%。干預后，門診和住院患者次均藥費較干預前明顯降低，且住院患者次均藥費降幅超出門診患者6.17%。干預前后患者次均藥費比較見表1、表2。

2.2 干預前后患者藥占比比較

門診患者藥占比從干預前的58.96%降至干預后的55.47%，降幅為5.92%；住院患者藥占比從干預前的39.54%降至干預后的31.17%，降幅為21.17%。干預后，門診和住院患者藥占比較干預前明顯降低，且住院患者藥占比降幅超出門診患者15.25%。干預前后患者藥占比比較見表3、表4。

2.3 干預后各住院科室次均藥費變化

為探索A區藥品費用降低的原因，進一步對各住院科室進行分析，以觀察哪些科室對藥品費用降低起到關鍵作用。因住院患者次均藥費遠高于門診患者，且干預對住院患者藥費的影響也大于門診患者，因此選擇住院科室進行分析。結果顯示，干預后， 23個住院科室中20個科室的次均藥費有不同程度降低，占科室總數的86.96%；這20個科室次均藥費平均降低2 581.34元，平均降幅為33.04%；其中腫瘤血液科、膽石病外科、腎內科3個科室的次均藥費降低最多。干預后各住院科室次均藥費變化見表5。

2.4 干預前后部分住院科室平均用藥品種數比較

為進一步探索各科室藥品費用降低的原因，筆者接下來對科室內部用藥結構和藥品費用進行分析，以觀察哪些藥品對費用降低起到關鍵作用。選擇腎內科、心血管內科、腫瘤血液科、膽石病外科、胸外科等5個患者人數多、藥品費用高、干預效果好的科室進行分析。干預后，5個科室的平均用藥品種數均較干預前有所減少，其中腫瘤血液科減少5.94種，膽石病外科減少5.55種，胸外科減少4.22種，心血管內科減少3.03種，腎內科減少2.91種。干預前后部分住院科室平均用藥品種數比較見表6。

2.5 干預后部分住院科室高貢獻度藥品情況

高貢獻度藥品主要包括：抗腫瘤輔助用藥，如康艾注射液和消癌平注射液；活血化瘀類藥物，如丹參多酚酸鹽和前列地爾；肝臟輔助用藥，如異甘草酸鎂；營養補充藥，如丙氨酰谷氨酰胺和氨基酸注射液；止痛藥，如腺苷鈷胺和鹿瓜多肽；胃酸抑制藥，如蘭索拉唑。腫瘤血液科、膽石病外科和胸外科貢獻度最高的藥品都是康艾注射液，貢獻度分別為23.44%、19.47%和20.23%，腎內科貢獻度最高的藥品是前列地爾，貢獻度為25.80%，心血管內科貢獻度最高的藥品是丹參多酚酸鹽，貢獻度為72.12%。部分住院科室高貢獻度藥品情況見表7、表8（注：腎內科、心血管內科不足10種）。

3 討論

3.1 干預有效控制了醫院藥品費用

醫院層面分析選取次均藥費和藥占比這兩項指標。次均藥費以用藥人次作為分母，排除了不同時間段醫院就診人數不同所帶來的影響，使不同時間段的藥品費用可以進行橫向比較。干預后A區門診和住院患者次均藥費分別降低11.22%和17.39%，說明干預措施有效降低了藥品費用的絕對值。藥占比是用來衡量藥品收入在醫療總收入中所占的比重，是一個相對值，若次均藥費降低但藥占比不降反升，則干預的實際效果便缺乏說服力。干預后A區門診和住院患者藥占比降幅分別為5.92%和21.17%，說明干預措施有效降低了藥品費用的相對值。將次均藥費和藥占比的分析結果結合起來看，不難發現干預措施有效控制了醫院藥品費用。

3.2 干預效果對各科室有效

科室層面分析選取次均藥費增長值和增長率為評價指標，可以直觀體現各科室自身的藥品費用增減情況。干預后A區有86.96%的科室次均藥費降低，說明A區藥品費用降低是源于各科室藥品費用的普遍降低，而不是因為個別科室的藥品費用降低拉低了平均值，表明干預對醫院各科室普遍起到了控制藥費的作用。藥費未降低的產科、血管外科和胃腸病外科3個科室可能是因為成立時間相對其他科室較晚、患者人數不穩定導致的。

3.3 干預減少了科室用藥品種數，并大幅降低輔助用藥費用

藥品層面分析選取平均用藥品種數和貢獻度為評價指標。平均用藥品種數是臨床合理用藥的重要參考指標，隨著臨床用藥品種數的增多，藥物間的相互作用和藥品不良反應發生率明顯增加，如聯用2～5種藥品，不良反應發生率僅為5.2%，而聯用11～15種藥品時這一數據上升至24.2%[7]。干預后A區5個科室平均用藥品種數分別降低2.91～5.94種不等，平均用藥品種數的降低將在一定程度上降低患者發生不良反應的風險。

相比干預后藥品費用的絕對值降低，貢獻度可以更直觀地反映各藥物品種次均藥費降低在科室藥費控制中起到的作用。根據本文分析結果，高貢獻度藥品幾乎全是輔助用藥，即有助于增強主要治療藥物的作用的藥物，或在疾病常規治療基礎上有助于機體恢復的藥物。輔助用藥包括增強組織代謝類、維生素類、營養類、自由基清除類、活血化瘀類、肝臟輔助治療類、腫瘤輔助治療類等[8]。這類藥品在疾病治療中不發揮主要治療作用或不是必需藥品，但是一般價格較高，如康艾注射液、丹參多酚酸鹽、前列地爾3種藥品的單支市場價格都接近甚至超過100元。由于使用此類藥品可以極大地增加醫院的藥品收入，在沒有費用控制需求的情況下，醫院和醫師會傾向于較多使用這些輔助用藥，甚至可能超劑量或者超適應證用藥[9]，因而造成不合理用藥的情況。而A區承受醫保超額的巨大壓力，這些輔助用藥又多數納入醫保目錄，使用這類藥品不僅不能創造收入，相反，由于輔助類藥品價格較高，會使醫院遭受更大的損失，因此A區有強烈的控制此類藥品費用的需求。研究結果表明，干預后這些輔助用藥的費用大幅降低，是對各科室費用降低貢獻度最高的藥品。由于輔助用藥在患者藥品構成中占比降低，相應的常規必需藥品在患者藥品構成中占比升高，也使患者的用藥結構得到優化。

3.4 費用控制需求對干預的有效性起到關鍵作用

A區在用藥干預前實行的壓縮藥品品規和價格談判兩項舉措理論上都起到了控制藥品費用的作用，但事實上卻未達到預期的效果，藥品費用持續升高；而用藥干預后則立竿見影，有效控制了藥品費用。究其原因，是因為前兩項舉措只是優化了醫院的運行和管理方法，并沒有切斷藥品銷售與醫院收入之間的聯系，醫院通過多使用藥品創造更多收入的動機依然存在，也就沒有控制藥品費用的需求；而用藥干預則是基于醫院的費用控制需求，即在醫保超額的壓力下，多銷售藥品不僅不會創造收入反而帶來損失，在這種需求的推動下，用藥干預才能發揮有效的作用。

綜上所述，在費用控制需求的推動下，A區用藥干預行動有效控制了藥品費用，減少了臨床用藥品種數，并通過降低處方中輔助用藥的費用比例而優化了用藥結構。醫院費用控制需求對提高A區用藥干預的有效性起到重要的促進作用。但由于本研究主要從藥品消耗角度分析干預的效果，沒有涉及其他醫療指標（包括疾病的轉歸、平均住院日等）的變化情況，因而所得結果仍存在一定的局限性。

參考文獻

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（收稿日期：2017-08-19 修回日期：2018-01-14）

（編輯：張 靜）