初步探討抗AQP4-抗體特異性及視神經脊髓炎譜系疾病與結核性腦膜炎的相關性

劉彩云， 朱明勤， 馮麗娜， 祝 捷，3， 韓利軍

視神經脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders,NMOSD)是體液免疫介導的中樞神經系統(central nervous system,CNS)炎性脫髓鞘疾病，靶抗原為星形膠質細胞足突上的水通道蛋白4(aquaporin-4,AQP4)[1]。2015年國際NMO診斷小組(the international panel for neuromyelitis optica diagnosis,IPND)制定了新的NMOSD診斷標準，著重強調了抗水通道蛋白4抗體(anti-aquaporin-4 antibody,anti-AQP4-Ab)的診斷特異性，并推薦細胞轉染免疫熒光法(cell based transfection immunofluorescence assay,CBA)檢測該抗體，其敏感性為70%，特異性高達90%以上[2]。但近年來有研究報道指出抗AQP4-Ab不僅存在于NMOSD患者血清中，在結核性腦膜炎(tuberculous meningitis,TBM)患者血清中亦可普遍檢測到，其抗體滴度甚至高于NMOSD患者[3]。郝洪軍等[4]在梅毒螺旋體感染以及疑似朊蛋白病毒感染的患者血清中也檢出了抗AQP4-Ab。上述研究結果對抗AQP4-Ab的診斷特異性提出了質疑與挑戰。

本研究納入了30例TBM患者、87例NMOSD患者以及30例健康對照，通過評估各組血清中抗AQP4-Ab的表達情況，及對TBM組和NMOSD組患者的臨床資料進行回顧性分析，從而探討診斷NMOSD的抗AQP4-Ab的特異性及該病與TBM兩種疾病之間可能存在的關聯，探討結核分枝桿菌感染在NMOSD發病過程中可能起到的作用。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 TBM組 患者來源于長春市傳染病醫院，診斷參考Thwaites標準[5]。共入組30例患者，男性19例，女性11例，年齡17歲～75歲，中位年齡41歲，平均年齡(41.6±14.6)歲；其中確定的TBM患者2例，高度疑似TBM患者18例，疑似TBM患者10例。采集空腹血離心取血清備用。

1.1.2 NMOSD組 患者來源于吉林大學第一醫院神經內科，診斷符合2015年國際診斷標準[2]及中國視神經脊髓炎譜系疾病診斷指南[6]。共入組87例患者，男性21例，女性66例，年齡16歲～76歲，中位年齡49歲，平均(45.1±14.0)歲。采集空腹血離心取血清備用。

1.1.3 正常對照組 標本來源于吉林大學第一醫院體檢中心，共入組30例，男性15例，女性15例，年齡18歲～77歲，中位年齡43.5歲，平均(44.4±15.2)歲。

1.2 血清中抗AQP4-Ab的檢測 選用歐蒙實驗診斷公司(德國，EUROIMMUNE)的抗AQP4抗體(IgG)檢測試劑盒(FA 1128-1005-50)，實驗方法為國際公認的CBA方法，生物薄片為轉染和未轉染AQP4的EU90細胞，后者作為對照，采用間接免疫熒光技術，對上述患者的血清進行抗AQP4-Ab的檢測。

1.3 統計學分析 應用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。對NMOSD組和TBM組各指標率的比較采用χ2檢驗，當P<0.05時認為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 抗AQP4-Ab的檢測結果 TBM組及正常對照組的血清抗AQP4-Ab均為陰性，NMOSD組陽性者55例(63.2%)。

2.2 TBM組與NMOSD組檢驗結果對比分析 TBM組患者出現顱內壓升高、CSF外觀呈黃色，蛋白和細胞數升高、糖和氯含量下降，并伴有ESR增快等實驗室檢查異常情況明顯高于NMOSD組，差異均有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 TBM患者與NMOSD患者檢驗結果對比分析

兩組間差異具有統計學意義*P<0.05

3 討 論

NMOSD是一類體液免疫介導的CNS炎性壞死性脫髓鞘疾病，其發病機制目前被認為是抗AQP4-Ab與星形膠質細胞足突上的AQP4特異性結合，誘發補體依賴的細胞毒性作用，造成淋巴細胞的浸潤、細胞因子的釋放和血腦屏障的破壞，最終導致少突膠質細胞死亡、髓鞘丟失以及神經壞死[7,8]。近年來，NMOSD與感染的關系逐漸被關注，尤其是結核分枝桿菌感染。一方面，NMOSD患者合并肺結核[9～14]或肺外結核(如TBM[15]、腹部結核感染[16])的個案均被報道過；另一方面，有研究人員發現對激素沖擊治療無效的NMO患者給予抗結核治療可取得良好的治療反應[14,15,17]，這些患者有些甚至沒有確切的結核分枝桿菌感染的直接證據[15]；此外，另一支持結核感染和自身免疫性疾病關系的證據是在動物接受含有失活的結核菌成分的福氏佐劑之后，容易誘發自身免疫性腦脊髓炎等自身免疫性疾病[18]。

Silber等[9]對8例發生在肺結核病程中的NMO患者進行回顧性分析，其中1例尸檢結果顯示視神經和脊髓廣泛的脫髓鞘改變，后者伴有一定程度的軸索損害，與NMO患者的病理改變極其相似，且5例患者的神經系統癥狀發生在抗結核治療之前，因此認為NMO是肺結核的罕見并發癥，并提出NMO很可能是機體對結核分枝桿菌的免疫反應的結果。Brey等[11]報道了1例兩次復發均與活動性肺結核密切相關的抗AQP4-Ab陰性的NMO患者，值得注意的是，該患者在兩次復發之間的3 y期間并未應用免疫抑制治療。但上述關于結核相關NMOSD的病例報道均沒有抗AQP4-Ab陽性證據的支持。Sridhar等[12]于2014年報道了首例抗AQP4-Ab陽性的結核相關NMOSD，該患者為既往健康的42歲中國男性，被診斷為活動性肺結核并接受抗結核治療，起初患者對治療的反應良好，但1 m后出現迅速進展的神經系統癥狀，脊髓MRI提示LETM(C1-T4)，間接免疫熒光法檢測血清中抗AQP4-Ab陽性，符合NMOSD的診斷標準，但因累及高頸髓而激素治療無效死亡。因此，NMOSD的發病可能與結核感染尤其是活動性肺結核相關。另一方面，既往有結核感染史的NMOSD患者在激素治療過程中引起結核病復發[16]或者否認結核感染史者在激素治療過程中出現結核感染的證據[19]，提示穩定或潛在的結核感染亦可能與NMOSD發病相關。

關于結核感染相關NMOSD尚缺乏大數據流行病學資料。Zatjirua等[10]對NMO和格林-巴利綜合征(Guillain-Barré syndrome,GBS)的患者進行回顧性研究，提示活動性肺結核與NMO的發生有一定的相關性。但一項基于中國人群的回顧性病例對照研究指出二者之間并沒有確切的相關性，即NMO組合并活動性肺結核的比例與對照組之間的差異無統計學意義。兩項研究得出不同的結論可能與種族、對照組病種、NMO診斷標準及檢測抗AQP4-ab方法等方面的不同有關，前者僅將GBS患者作為對照組從而得出活動性肺結核與NMO相關的結論，值得商榷。

本研究納入的30例TBM患者及30例健康對照的血清中，均未檢測到抗AQP4-Ab，進一步支持抗AQP4-Ab陽性對診斷NMOSD的特異性。同時，NMOSD組抗AQP4-Ab抗體的陽性率約為63.2%，這與既往的報道結果相一致。另一方面未發現TBM與NMOSD之間確切的相關性。本研究的不足之處是，由于患者來源不同，并未對TBM組和NMOSD組的計量資料進行均數的比較。由于本研究的局限性尚需要大樣本的臨床數據統計分析及深入的基礎研究來證實二者之間的關聯以及探究可能的機制。對于抗AQP4-Ab陰性的與結核病相關LETM或視神經炎是否應該診斷為NMOSD值得進一步探討。鑒于抗結核藥物的副作用大，臨床上在沒有結核分枝桿菌感染證據的支持下應用抗結核藥物治療應慎重。