未申報且未補報參保名單不能納入工傷保險基金支付范圍

文/向春華 圖/徐建軍

建設(shè)公司雖就涉案工程項目繳納了工傷保險費紹但其并未及時向社保機構(gòu)報送增減職工花名冊紹也未按照文件規(guī)定在事故發(fā)生后48小時內(nèi)補報并提出工傷認(rèn)定申請紹故不能認(rèn)定工傷人員系工傷保險參保職工紹工傷人員的工傷保險待遇應(yīng)由用人單位建設(shè)公司支付備

案件介紹

畢某在某建設(shè)集團公司（以下簡稱“建設(shè)公司”）承包的臨海市博物館工地從事鋼筋工工作。2013年3月20日，建設(shè)公司就其承包的該項工程項目向臨海市地方稅務(wù)局繳納了155萬 555.54元的工傷保險費。2013年12月15日，畢某在上班途中因非本人主要責(zé)任的交通事故死亡，臨海市人社局于2015年3月2日認(rèn)定其為工傷。建設(shè)公司不服該工傷認(rèn)定，向臨海市人民法院提起訴訟。臨海市人民法院判決：認(rèn)定畢某系工傷。建設(shè)公司不服上訴后，臺州市中級人民法院終審判決維持原判。

2016年4月13日，臨海市勞動人事爭議仲裁委員會裁定,建設(shè)公司支付給畢某家屬一次性工亡補助金及供養(yǎng)親屬撫恤金。2016年4月14日，建設(shè)公司向臨海市人社局提出畢某的工傷保險待遇申請并申報工傷待遇結(jié)算。2016年4月28日，臨海市人社局予以書面答復(fù)：“用人單位既沒有及時向我中心報送畢某的參保名單，也沒有在事故發(fā)生后48 h內(nèi)補報。根據(jù)《工傷保險條例》及《臺州市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市勞動和社會保障局等四部門推進建筑施工企業(yè)參加工傷保險工作實施方案的通知》（臺政辦發(fā)〔2007〕97號，以下簡稱《通知》）的規(guī)定，畢某的工傷保險待遇不在工傷保險基金支付范圍內(nèi)，應(yīng)由用人單位支付”。建設(shè)公司不服上述處理決定，遂起訴至法院,要求臨海市社保中心、臨海市人社局支付畢某的工傷保險待遇。

法院審理

一審法院認(rèn)為，第一，根據(jù)《社會保險法》規(guī)定，被告臨海市社保中心是依法設(shè)立的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，負(fù)有辦理社會保險待遇支付的法定職責(zé)，依法辦理工傷保險待遇結(jié)算。被告臨海市人社局不具有工傷保險待遇結(jié)算的職責(zé)。原告要求被告臨海市人社局對畢某進行工傷保險待遇結(jié)算理由不足，不予支持。

第二，根據(jù)《工傷保險條例》規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)按時繳納工傷保險費；應(yīng)當(dāng)參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照本條例規(guī)定的工傷保險待遇項目和標(biāo)準(zhǔn)支付費用。《通知》第六條規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)及時向社保機構(gòu)報送增減職工花名冊，職工花名冊上載明的職工的工傷保險關(guān)系自申報之次日起生效。未及時申報工傷保險花名冊的職工，在施工過程中發(fā)生工傷的，用人單位在事故發(fā)生后48 h內(nèi)補報并提出工傷認(rèn)定申請的，經(jīng)勞動保障部門確認(rèn)后，按參保職工處理。因此，建筑施工企業(yè)除按時繳納工傷保險費之外,還應(yīng)及時向社保機構(gòu)報送增減職工花名冊。

本案原告作為建筑施工企業(yè),雖向臨海市地方稅務(wù)局繳納了工傷保險費，但其未就畢某及時向社保機構(gòu)報送增減職工花名冊，也未在畢某事故發(fā)生后48 h內(nèi)補報并提出工傷認(rèn)定申請，因此，原告的職工畢某屬應(yīng)當(dāng)參加工傷保險而未參加工傷保險的情形，原告要求被告臨海市社保中心支付工傷保險待遇的訴訟請求理由不足，不予支持。

建設(shè)公司上訴稱，第一，一審認(rèn)定事實錯誤。其與畢某未簽訂勞動合同，也未建立勞動關(guān)系。一審依據(jù)其他案件判決書認(rèn)定畢某是上訴人公司員工錯誤。況且畢某發(fā)生事故當(dāng)天是陰雨天，工地處于停工狀態(tài)，建設(shè)公司對于畢某發(fā)生交通事故不知情，交通事故責(zé)任認(rèn)定書的做出與交通事故發(fā)生相差半個多月，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過48 h補報時間，因此未在48 h內(nèi)申報工傷。

第二，一審適用法律錯誤。根據(jù)《工傷保險條例》第五條規(guī)定，臨海市人社局、臨海市社保中心均有履行保險待遇支付的法定職責(zé)。一審認(rèn)定臨海市人社局沒有法定職責(zé)錯誤。根據(jù)《通知》第三、四、六條規(guī)定，建設(shè)公司以工程為單位繳納了工傷保險費，畢某作為該工程的施工人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)定已經(jīng)參加了工傷保險。一審以建設(shè)公司未及時提交職工花名冊為由,認(rèn)定畢某未參保，屬于適用法律錯誤，且違背了建筑工程項目以工程為單位為工程全體施工人員參保的立法目的。畢某不是在施工過程中受傷，不受48 h補報的限制。況且，早補報和遲補報沒有實質(zhì)影響。兩被上訴人不履行工傷保險待遇支付職責(zé)，違反法律規(guī)定，損害了上訴人的合法權(quán)益。

臨海市社保中心和臨海市人社局答辯稱：一審判決正確。臨海市人社局同時稱，考慮到建筑施工企業(yè)人員密集、工傷風(fēng)險高、人員流動性大等特殊性，臺州市出臺相關(guān)規(guī)定，允許用人單位在事故發(fā)生后48 h內(nèi)補報并提出工傷認(rèn)定申請。但建設(shè)公司糾結(jié)于是否存在勞動關(guān)系以及是否屬于工傷，一直未向社保經(jīng)辦機構(gòu)補報并提出工傷認(rèn)定申請，故無法按參保職工處理，也無法從工傷保險基金中支付工傷保險待遇。

二審法院支持了一審法院的判決理由。建設(shè)公司仍然不服，向浙江省高級人民法院申請再審。

結(jié)合《通知》第三、四、六條，建設(shè)公司認(rèn)為可以明確以下適用條件：第一，作為施工單位，只要按照工程造價的1.5‰繳納工傷保險費，就履行了工傷保險參保的主要義務(wù)。第二，作為施工單位，“新開工項目以工程項目施工承包合同總造價的15%作為人工工資總額，按1%的工傷保險基準(zhǔn)費率計算”，即按照“施工承包合同總造價的15%作為人工工資總額”的計算方式計算人工工資總額。該條款明確了兩點：一是該工程的參保人數(shù)不限；二是以該工程為單位參保。只要事實上屬于該工程的工作人員發(fā)生工傷，就認(rèn)為該工作人員已經(jīng)履行了參保手續(xù)。至于提交職工增減花名冊，只是合同附隨義務(wù)。第三，未及時申報工傷保險花名冊的職工，必須符合在施工過程中發(fā)生工傷的條件下，才受48 h補報的限制。

退一步說，就算未參加保險，申請人的補報也不受48 h的限制。理由一是該案案情特殊，應(yīng)當(dāng)作為個案處理。一方面，畢某發(fā)生交通事故，建設(shè)公司根本不知情，何談不及時申報；另一方面，2013年12月15日畢某發(fā)生交通事故，但是2014年1月2日才出具交通事故責(zé)任認(rèn)定書，此時早就超過48 h了。被申請人告知申請人已經(jīng)超過48 h不可以申報了，但是，如果沒有交通事故認(rèn)定書，無法確定畢某的事故責(zé)任，無法申報工傷。理由二是畢某的工傷是因為發(fā)生了“交通事故”，而不是在“施工過程中”，不受48 h的限制。

浙江省高院經(jīng)審查認(rèn)為：第一，根據(jù)《社會保險法》和《工傷保險條例》規(guī)定，臨海市社保中心作為社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，負(fù)有辦理社會保險待遇支付的法定職責(zé)，而臨海市人社局不具有相應(yīng)的法定職責(zé)。第二，從《通知》規(guī)定看，職工工傷保險關(guān)系成立，需要用人單位繳納工傷保險費并及時報送增減職工花名冊。建設(shè)公司雖就涉案工程項目繳納了工傷保險費，但其并未就畢某及時向社保機構(gòu)報送增減職工花名冊，也未按照前述文件的規(guī)定在事故發(fā)生后48 h內(nèi)補報并提出工傷認(rèn)定申請，故不能認(rèn)定畢某系工傷保險參保職工。畢某與建設(shè)公司之間存在勞動關(guān)系的事實，已為生效判決所認(rèn)定，建設(shè)公司主張原審判決對此認(rèn)定事實錯誤，缺乏有效證據(jù)證明，不予采信。建設(shè)公司申請再審的理由均不成立。裁定駁回再審申請。

專家評析

工傷保險關(guān)系的成立

一般參保模式下，工傷保險關(guān)系成立的基本條件有兩個：一是進行參保登記，即申報被保險人的身份資料；二是用人單位為個人繳納了社會保險費。通常還要求被保險人與用人單位之間存在勞動關(guān)系。

工傷保險的基本原理與商業(yè)保險是相同的，是針對被保險人提供的應(yīng)對社會風(fēng)險的保障方案。其基本模式是，在投保人繳納保費（社會保險費）之后，對具體的被保險人出現(xiàn)的法定的保險事故由保險人（社保機構(gòu)）承擔(dān)給付責(zé)任。就具體的社會保險關(guān)系而言，其主體都是特定的，即投保人為A投保，只有A才能成為被保險人，其他任何人都不可能成為被保險人。因此，只有當(dāng)被保險人確定以后，保險（社會保險）關(guān)系才能夠成立。

在社會保險中，是通過申報即參保登記確定被保險人的。僅有繳費，但沒有進行參保登記，沒有按照工傷保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程填寫申報參保名冊，沒有提供參保人員身份資料的情況下，無法明確具體的被保險人的身份，特定人員的社會保險關(guān)系當(dāng)然無法得以建立。

在一般參保模式下，只有申報具體的被保險人資料，并明確繳費系為了具體的被保險人，才能確定具體的個人為被保險人。一方面，用人單位未依法參保的現(xiàn)象仍然大量存在，很多企業(yè)僅僅為部分職工參保。另一方面，用人單位的人員是永遠(yuǎn)變動的，勞動關(guān)系的確定并不一定以實際勞動的提供為必要條件。如果認(rèn)為無需申報具體職工資料即可確定社會保險關(guān)系，那么將導(dǎo)致無限多的與用人單位并無實際勞動關(guān)系的人員可能冒領(lǐng)工傷保險待遇。

與此不同的是，特殊方式參保（如本案中的項目參保）情形下，工傷保險關(guān)系的成立有其特殊性。在項目參保中，工傷保險直接保障的是“工程項目”，只要項目參保，在該項目工作的人員都應(yīng)作為被保險人。因此在項目參保中，嚴(yán)格來說，認(rèn)為沒有申報在項目工作人員的名單便認(rèn)為其沒有參保，是不妥當(dāng)?shù)摹５牵⒎撬袇⒈Ｈ藛T發(fā)生的所有工傷保險待遇都應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付。在工傷保險中，被保險人或其用人單位未及時申報參保人員名單或事故，亦可以導(dǎo)致工傷保險基金拒付工傷保險待遇。亦即從結(jié)果來看，本案自無疑義，但從說理來看，仍有可商榷之處。

及時申報參保人員名單和“工傷”的意義

對于項目參保來說，要求及時申報項目參保人員名單和事故，最根本的目的在于反欺詐。項目參保并不要求勞動者與用人單位特別是總包單位或發(fā)包單位具有穩(wěn)定的勞動關(guān)系，如果沒有及時申報參保人員名單和事故發(fā)生情況，極有可能滋生大量道德風(fēng)險，用人單位與傷病人員通過“合謀”將本不屬于項目的工作人員、本不屬于工傷的傷病納入工傷保險的保障范圍，會間接影響到真正的工傷職工及其遺屬的工傷保險權(quán)益。

在通訊方式極其多樣化的今天，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供便捷的申報途徑以方便用人單位的申報，且《通知》允許在事故發(fā)生后48 h內(nèi)補充申報，這對于用人單位來說是很容易實現(xiàn)的，這也是其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律義務(wù)。因此《通知》的規(guī)定是合理的。

在本案中，用人單位提出其對工傷事故的發(fā)生不知情，作出交通事故責(zé)任認(rèn)定距離事故發(fā)生時間超過了48 h而無法在48 h內(nèi)申報，此辯解難以成立。除非工傷職工及其家屬無法知曉并通知用人單位，否則如果事故發(fā)生相當(dāng)長時間用人單位仍不知情，表明用人單位的管理存在問題；交通事故責(zé)任認(rèn)定尚未作出，并不影響對事故的申報以及事故人員的補充參保申報。但這里確實存在一個問題，在工傷保險中，除了用人單位負(fù)有申報義務(wù)外，作為被保險人的勞動者本人及其家屬卻沒有申報義務(wù)，是不公平的。

用人單位如何就 “工傷”事故進行申報

一是申報的內(nèi)容。如果在事故發(fā)生48 h內(nèi)，不僅要求用人單位對參保人員、事故傷害情況進行申報，還要求申請工傷認(rèn)定，這是不恰當(dāng)?shù)摹Ｒ员景笧槔诮煌ㄊ鹿守?zé)任認(rèn)定書作出前，用人單位無法確定是否屬于工傷，因此無法申請工傷認(rèn)定。應(yīng)當(dāng)只要求用人單位對事故傷害、突發(fā)疾病死亡情形進行申報即可，而對于工傷認(rèn)定的申請則應(yīng)當(dāng)在法定條件成就后才應(yīng)當(dāng)進行。

二是在超過48 h后應(yīng)允許補充申報。《工傷保險條例》第六十二條第二款規(guī)定：“用人單位參加工傷保險并補繳應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險費、滯納金后，由工傷保險基金和用人單位依照本條例的規(guī)定支付新發(fā)生的費用。”未繳費的，依法補繳后由工傷保險基金支付新發(fā)生的待遇，那么已經(jīng)繳費但未履行申報義務(wù)的，在依法補充申報后，新發(fā)生的待遇亦由工傷保險基金支付更為恰當(dāng)。這樣，在“懲罰”用人單位的同時，也更有利于保護工傷職工或其遺屬的工傷保險權(quán)益。