骨性關節炎 并非骨的炎癥

中國中醫科學院望京醫院骨關節科主任醫師 孫衛東

合肥市第一人民醫院骨科副主任醫師 殷 浩

認識篇 骨性關節炎實為骨頭退行性變

骨性關節炎又叫“退行性關節炎”，俗稱“骨刺”“骨質增生”，實際上并非常見的細菌性炎癥，主要表現為局部的紅、腫、熱、痛。骨性關節炎屬于無菌性炎癥，主要為骨關節的退行性變，屬關節老化與磨損，特別是關節軟骨的老化。骨性關節炎代表著關節的衰老，故又稱之為“老年性關節炎”。

誘因骨性關節炎的病因尚待深入研究。

1.年齡 年齡是最危險的因素，發病率與年齡成正比。隨著人體的衰老，膝關節的重復使用導致軟骨磨損發生炎性改變。另外，老年人軟骨中黏多糖的含量減少，基質喪失硫酸軟骨素，韌性降低，容易遭到力學的傷害而產生退行性變。尤其以45歲以上的女性多見此病，50歲以上女性中約60%會受到此病的影響。

2.肥胖 肥胖會增加關節的負荷并由于姿勢、步態等的改變，導致關節的生物力學有所改變。大多數肥胖者膝關節病變的常見部位集中于內側軟骨，尤其缺少運動的肥胖者更易患此病。

3.遺傳 不同種族和不同人群骨關節炎的患病率不同。

4.雌激素 女性發病率較高，且在絕經后明顯增加，與關節軟骨中發現雌激素受體有關。故不少學者推論女性患者的骨關節炎的發生與雌激素有關。

5.氣候因素 居住在潮濕、陰冷環境中的人多有癥狀。這可能為溫度低，骨內血液循環不佳所致。

6.關節形態 許多膝關節骨關節炎患者存在先天膝內外翻畸形或髕骨半脫位畸形等，力線的不平衡使這部分患者比同年齡的其他人更容易患骨關節炎。

7.關節勞損 職業工種人群（礦工、野外作業者、運動員等）患病率高，說明關節的勞損可以增加關節的退變。研究表明，住無電梯樓房的居民膝關節痛、膝關節骨關節炎的發病率均高于住平房居民。

8.其他 關節創傷如骨折、脫位、十字韌帶和半月板損傷，可使關節軟骨面局部的負荷和磨損增加；嚴重創傷特別是骨折，也可能改變其他部位的功能，導致骨關節炎。類風濕關節炎、大骨節病、痛風、糖尿病、脊柱側彎等疾病均會導致或并發膝關節的骨關節炎。

癥狀骨性關節炎的病變過程通常表現為慢性、進展性，多累及負重關節和手的小關節，臨床上以關節疼痛、活動受限甚至關節變形為特點。一旦出現臨床癥狀，理論上其病變即會表現為進行性加重，但其間經過對癥治療及綜合治療，急性炎癥及關節疼痛等可表現為一定時間甚至長期的緩解，但通常情況下此緩解期會逐漸縮短，最終可能導致關節疼痛加重及關節功能受限。

1.關節疼痛 關節疼痛為本病早期的主要癥狀，表現為活動后出現，休息后可減輕或消失。隨病情進展疼痛可逐漸加重，呈持續性，通常夜間痛比較明顯，受累關節做被動活動時可誘發疼痛。

2.關節腫脹 急性炎癥發作時可表現為局部關節紅、腫、熱、痛，甚至可以出現關節腔積水，經休息及治療后可部分或全部緩解。

3.關節僵硬 大部分患者可表現出晨僵現象。晨僵時間較短，一般不超過30分鐘，經活動后關節靈活性逐漸恢復。

4.關節畸形 部分患者可表現為手、足及膝關節無癥狀的骨性突起，膝關節可以表現為羅圈腿、X型腿。

5.摩擦感 多于膝、髖等大關節活動時明顯，可伴或不伴有關節的疼痛感，粗糙的摩擦音是關節軟骨損傷、關節表面不平、軟骨下骨外露的表現。

6.關節不穩及活動受限 可表現為行走和蹲起困難、活動受限、上下樓無力等。

診斷詳細的病史（年齡、受累關節數目、部位、疼痛性質等），結合體格檢查、血清學檢測以及影像學檢查，綜合起來不難診斷。

預后有以下情況者預后較差：身體狀況較差者，伴有肌無力和肌肉萎縮者，精神負擔較重的患者，受累的關節較多者，患者的年齡較大，等等。

保健篇 積極自我保健 減少關節損傷

雖然目前尚不能完全預防骨性關節炎，但是通過一些措施，可以減少或延緩骨性關節炎的發生。這些措施包括減輕體重，盡量不穿高跟鞋等，以避免關節受到反復的沖擊力或扭力。另外，適當服用維生素A、維生素C、維生素E及補足維生素D等，對骨性關節炎也有一定的預防作用。

積極消除或避免致病因素 解除思想壓力，適當休息：幫助患者正視疾病，樹立戰勝疾病的信心。不可使關節過度負重、受潮、受涼。避免久站、久坐，不要讓關節處于某一體位時間過長。

消除導致關節勞損的因素 肥胖患者適當減肥，多坐車，少行走，少登山，少爬樓梯，等等。應避免在睡眠時為減輕疼痛在膝下墊枕頭。平時用護膝或彈性繃帶，對保護膝關節十分有益。

日常鍛煉 正確、適當的鍛煉，可以預防、延緩或減慢骨性關節炎的進程。有益的鍛煉包括游泳、散步、騎自行車、仰臥直腿抬高或抗阻力訓練及不負重關節的屈伸活動。不正確的過度鍛煉可加重骨性關節炎，如爬山、爬樓梯或下蹲起立等活動。

適當運動 鍛煉對保持和改善關節活動以及增強受累關節肌力相當有利。以主動不負重練習為主，先做增強肌力的練習，再逐漸練習增加關節活動度。

飲食宜忌

骨性關節炎的患者應該在飲食上給予充分重視。

進食高鈣食品 以確保骨質代謝的正常需要，老年人鈣的攝取量應較一般成年人增加50%左右，即每日攝入鈣不少于1200毫克，故宜多食牛奶、蛋類、豆制品、蔬菜和水果，必要時要補充鈣劑。

增加多種維生素的攝入 最近有學者對骨性關節炎微量營養素的研究發現，高抗氧化劑特別是維生素C的攝取，可保護關節，防止骨性關節炎進展，故口服維生素C有益。其他如維生素A、維生素B1、維生素B6、維生素B12和維生素D以及建造骨質必要的礦物質如鈣、硒、鋅，以及膠質的食品等，也可適當增加攝入量。

治療篇 治療的關鍵是緩解癥狀、延緩病程

骨性關節炎治療的目的是緩解癥狀、改善功能、延緩進程及矯正畸形、提升患者的生活質量。保守治療雖可以緩解癥狀，但無法完全治愈骨性關節炎，到了晚期，采用人工關節置換手術才是徹底解決骨性關節炎的根本方法。

物理療法物理治療簡稱“理療”，在此病治療中占重要地位，尤其對藥物不能緩解癥狀或不能耐受者。急性期以止痛、消腫為主，慢性期以增強局部血液循環、改善關節功能為主。

可選用熱療、水療、蠟療、超聲波治療等，可緩解疼痛和伴發的肌肉痙攣，有助于維持及恢復關節功能。關節運動前15～20分鐘的熱療，有助于緩解關節疼痛和減輕僵硬。對已做過關節置換術和配有金屬元件的關節禁用導電透熱和超聲療法，以免引起深部灼傷。有條件的患者可以洗溫泉浴，效果很好。

藥物治療雖然有許多種藥物可以治療骨性關節炎，但是目前尚無一種藥物可以使骨性關節炎的病程逆轉和停止。藥物治療只能在一段時間內減輕癥狀。

口服藥物 ①抗炎止痛藥：首選對乙酰氨基酚，該藥物止痛效果好，不良反應少，費用低，但長期大劑量使用有引起肝臟或腎臟損傷的風險。如果此類藥物止痛效果不明顯或伴有膝關節積液，宜選用其他藥物。

②非甾體抗炎藥：這類藥物具有抗炎、止痛和解熱作用，是治療骨性關節炎常用的藥物。但是其中阿司匹林、保泰松、吲哚美辛和萘普生等，對關節軟骨基質蛋白聚糖合成有抑制作用，不利于骨性關節炎的治療，不宜選用，至少不應長期使用。另一些藥物如雙氯芬酸、美洛昔康、萘丁美酮、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等，對軟骨基質蛋白聚糖的合成無不良影響，甚至有促進合成作用，適合選用。

③阿片類：對中度至嚴重的膝關節骨性關節炎患者，以上藥物治療仍不能解除疼痛時，國外學者主張將阿片類藥物作為最后的選擇。經常選用的這類藥物有可待因和曲馬朵。但是，該類藥物的不良反應如惡心、嘔吐、腹瀉和多汗，以及有一定的耐受性和潛在的依賴性都值得重視。

④氨基葡萄糖：氨基葡萄糖既能抗炎止痛，又有延緩骨性關節炎發展的作用，也稱其為“軟骨保護劑”。長期使用氨基葡萄糖治療可阻止膝關節骨性關節炎的發展。

⑤雙醋瑞因：該藥可以抑制金屬蛋白酶的活性及穩定溶酶體膜而發揮抗炎及對關節軟骨的保護作用，從而改善骨性關節炎的病程。

關節腔注射藥物 可以在關節腔注射的藥物主要有兩種，一種是激素類藥物，另一種是透明質酸制劑。

①激素類藥物：有些醫生目前仍在采用關節腔內注射激素類藥物的方法治療骨性關節炎，但現在已不推薦。雖然它可以暫時減輕疼痛，然而多次關節腔內注射激素類藥物可使關節退變，導致“皮質類固醇關節病”。激素還會抑制正常關節軟骨的基質合成，增加感染的可能性。因此只對有關節滲出，并且疼痛劇烈的患者，才可以注射一次激素類藥物。

②透明質酸制劑：關節腔內給予大分子量透明質酸補充治療有利于緩解關節疼痛，增加活動度，消除滑膜炎癥及延緩疾病進展。這類藥物主要用于膝關節骨性關節炎，適用于對常規治療療效不佳，或不能耐受止痛劑或非類固醇類抗炎藥治療者。

手術治療手術方式多種多樣，包括保留關節的關節沖洗術、關節鏡手術、關節清理術等，不保留關節的關節融合術、關節成型術、人工關節置換術等。各種手術除應嚴格掌握適應證外，還應根據每個患者的期望值、年齡、全身狀況、經濟承受力等多方面因素進行選擇。

關節沖洗術 適用于骨性關節炎早、中期患者。關節沖洗術是微創的手術。手術時間短，對關節的影響輕微，術后綜合中醫各種綜合保守治療可以加快關節的恢復。

關節鏡手術 適用于骨性關節炎中期患者，如果關節時有腫脹，經常出現疼痛，在一定程度上影響生活，那么關節鏡手術是最好的選擇。這個方法的優點是創傷比較小、恢復比較快，適用于病程相對較短，保守治療沒有效果，關節沒有變形的患者。

人工關節置換術 應用于已產生明顯的畸形、關節間隙狹窄或接近消失、癥狀持續不減、嚴重疼痛經各種治療無效者，發生功能障礙而影響日常生活者。因為人工關節均有一定的壽命限制，而增加手術次數則增加手術難度和降低成功率，故一般用于年齡在60歲以上者。常見的膝關節置換術實質上是表面置換術，即將關節端有病變的軟骨及軟骨下骨板切去薄層，然后用金屬殼將關節的骨端包裹起來，中間夾一層超高密度的聚乙烯制成的襯墊。現在金屬都改用鈦合金或鈷鉻合金，它們的生物相容性均優于不銹鋼，人體對這兩種金屬的適應性很好。

答疑篇

為什么骨關節炎患者可收到“天氣預報”？

正常人體對氣候的變化具有靈敏的調節功能，骨關節炎患者中，有80%～90%對氣候敏感。科學實驗表明，濕度增加和氣壓降低時，對該類患者確實會產生有害的影響，患者的反應與氣壓和濕度波動的幅度、變化的頻率與速率成正比。當外界濕度增高、氣壓下降時，細胞內的液體滲出，人的排尿量增加；當濕度降低、氣壓升高時，細胞內的液體就滯留在組織間隙內，這種液體的轉移是機體細胞對外界環境發生變化的一種適應手段。而關節炎患者，由于其關節組織的病理改變，使得其調節功能失常，以致病變組織不能隨著氣候的變化而將細胞內的液體排除，導致局部壓力高于周圍正常組織，從而出現局部不適，因此該類患者可以預知天氣變化也就不難理解了。

骨刺能被按摩下去或醋能軟化骨刺嗎？

骨質增生的患者都希望通過藥物和其他方法把骨刺去掉，而有些報刊、電視廣告也稱能用藥物去除或軟化骨刺，或用手法把骨刺按摩下去。果真這樣嗎？骨刺的生長是由于骨關節的失穩以致人體應力的改變而產生的一種防御反應，它的形成可以使失去穩定性的骨關節得以加強，而增生的骨質和人體原有的骨骼結構相似、成分相同，因此藥物或按摩是不可能消除或軟化骨刺的。那為什么經過治療，癥狀得以緩解呢？這是因為按摩可以調整骨刺與周圍組織及神經的壓迫關系，藥物可以調和氣血、疏通經絡，使局部的充血、水腫、無菌性炎癥反應趨于消失，從而達到止痛的作用，但拍片復查，骨刺仍存在。