云南省縣級城鄉居民基本醫療保險整合研究

陳欣妤 嚴彥 丁凡 朱慧琴

[提要] 本文選取以云南省縣級城鄉居民醫療保險的代表云南省富源縣城鄉居民基本醫療保險整合后的運行情況作為研究對象，采用實地調查訪談法，調查了解富源縣城鄉居民醫保整合后的現狀。然后運用相關理論，系統分析富源縣城鄉居民醫保整合后取得的成效和存在的問題，并提出相應的改進對策建議。

關鍵詞：城鄉居民基本醫療保險整合；醫保運行分析；對策

中圖分類號：F84 文獻標識碼：A

一、富源縣城鄉居民醫療保險整合現狀

（一）參保情況。截至2017年12月16日，全縣參加城鄉居民醫保人數為67.18萬人。2018年城鄉居民醫保每年的個人繳費提高為180元，參保率95.7%。該縣參加基本醫療保險人數（含城鄉統籌）72.67萬人。

（二）資金使用情況。截止到2017年12月30日，該縣城鄉居民醫?；鹂傊С黾s4億元。

（三）結算方式?；颊咝枰U清自己的自付費用，在定點醫療機構看病結束后到醫院的結賬窗口自動結賬，但在此之前患者需要自行墊付相關費用，其中符合報銷范圍的醫院在患者出院時立即退費，即時結算。

二、富源縣城鄉居民整合后取得的成效

（一）完成政策的統一整合。富源縣將新農合和城鎮居民醫保進行整合，實施城鄉居民基本醫保政策，且完成了包含統一管理職能、統一覆蓋范圍的“十個統一”內容。對各級醫保經辦人員、定點醫療機構人員進行培訓，組織培訓4期，培訓400余人次。

（二）建立一體化的信息系統。富源縣對城鄉居民醫保實行計算機網絡信息化管理，將新農合的信息管理系統與城鎮居民醫療保險的信息系統進行整合，構建一體化的醫療保險信息系統。該縣建立了以市級醫療保險經辦機構為中心，縣（市、區）醫療保險經辦機構網絡互通、信息共享，連接鄉（鎮、街道）及村（社區）服務平臺、醫療服務機構和金融機構的網絡服務體系。這個體系實現了在線繳納保險費用、互聯網支付、實時監控等功能，完善了市內跨區域就醫即時結算管理辦法。這樣使異地就醫更加方便。

（三）參保居民醫療待遇水平提高

1、藥品目錄擴大。富源縣在未整合之前新農合用藥目錄僅有1，000種，而城鎮居民基本醫保用藥目錄原有2，400種。整合后統一了藥品目錄，城鄉居民基本醫保用藥目錄已達約2，900種。由此看出，城鄉居民享受的醫療待遇變好，提高了參保居民的保障水平。

2、一般門診支付金額提高。參保城鄉居民的一般診療費支付標準從整合前的9元提高到整合后的村級醫療機構15元、鄉級醫療機構20元。門診支付最高支付限額整合前整合后不變都是300元。門診報銷費用的提高，在一定程度上減輕了居民的負擔。

3、住院醫療起付標準、補償比例提高。本研究通過調查發現，起付標準一級機構整合前整合后都為200元。二級機構整合前整合后都為400元。省三級及省外機構整合前整合后都為1，200元。市三級醫保醫療機構從600元提高到800元。累計最高支付金額（一個自然年度內）從15，000元提高到了6萬元，補償比例發生了很大的變化。藥物方面補償比例也大幅提高。但對于轉診就醫的情況要求更為嚴格。而一級的醫保機構是唯一一個提高了支付比例的，這在一定程度上鼓勵了人們轉向基層醫療機構就診。（表1）

（四）加大財政補貼，參保率也得到提高。由表2可看出，個人繳費提高了，同時財政補貼也大幅提高，通過城鄉居民醫保整合參保率整體上呈現出了上升的趨勢城鄉居民醫保依照年度參保繳費的方式，享受相應的醫療待遇。（表2）

三、富源縣城鄉居民醫保整合存在的問題

（一）基金支付壓力大，收支不平衡。城鄉居民醫?；?017年基金收入約4億元，平均每月有8萬余人次報銷醫保。但截至2017年12月30日，2017年該縣城鄉居民醫?；鹬С鲆呀洺?017年基金收入幾十萬元。由于財政補貼加大，基金收入較整合前有所增加。但基金支付壓力大。且整合后就醫待遇提高，基金出現了收不抵支的現象。醫療消費水平的快速增長給醫療保險基金的正常運轉帶來了很大的負擔，而基金的平衡壓力也在明顯增加。

（二）基層醫療機構就醫人次少。由表3可以看出，居民就醫時，更多的是去二級醫療機構就診。基層的醫療機構，如村衛生院、社區衛生所則就醫人次較少。其主要原因是人們的收入和生活水平在不斷提高。人們對自身健康問題的關注也越來越多，需求也越來越大。但由于基層的醫療服務水平過低，缺乏相應的人才、技術和醫療設施設備，導致居民對當地衛生所醫療技術的不信任，從而轉向更高一級醫療機構甚至是最高級的三級醫療機構就診。（表3）

（三）醫保管理部門工作任務重，經辦能力不足

1、整合后居民醫保工作復雜、且工作量大。但經辦人員少，人員經辦能力不足。整合后規定了由富源縣人力資源和社會保障局對城鄉居民醫保進行管理、辦理相關業務。但醫保部門人員僅有18人。他們必須對40余萬條的參保人員信息進行核實、修改，累計核實、修改。工作量大、信息不完整、經辦人員對業務的不熟悉造成了群眾對經辦機構的不信任。醫療保險管理的工作量大，且情況復雜，再加上因為富源縣醫保經辦機構的經辦能力不足，管理能力也亟待進步。且在他們具體實施的工作中，更多的忙于應付日常事務，沒時間去提高業務水平。

醫保定點醫療機構監管工作點多面廣、專業性強。目前，富源縣定點的醫藥機構有320余家，每年參保人員住院近3萬人次。而全縣醫療監管工作人員不足40人，且具備醫學背景的人還不到12人。醫療技術的復雜性、醫療信息的不對稱性都會對其產生影響。而且醫療行為規范的認定只能在相關部門認定，導致對違反規定的醫療行為不能做出準確判斷。同時，規制和監督方法相對落后，大多采用人工抽查的簡單方法進行監督，難以實現全面、及時、有效的要求。

2、政策信息宣傳方式單一，效果不好。現在居民醫保的政策信息宣傳主要方式是在富源縣醫保中心的宣傳欄張貼公告。這種宣傳方式單一落后而且效果不好。另外，相關醫保信息傳播主要就是居民之間的口口相傳。居民要了解最新的或是不清楚的醫保信息只有自己去相關部門咨詢。大部分居民只知道他們重新加入了一個新的醫保，但不知道新醫保的具體內容是什么。

四、富源縣城鄉居民醫保整合改進建議

（一）完善籌資渠道，建立對醫療保障投入的長效機制。政府要制定與醫保相配套的政策，加大對醫保方面的財政投入，完善有關籌資渠道。政府應發揮政府的主導作用，調整與完善醫療機構的補償機制，強化對藥品市場的監管與調控，帶動經濟發展。這樣從而適應過快增長的醫療消費水平，從根本上縮小城鄉收入差距，穩定籌資機制。為了確保基金支付平衡，政府要加快對醫保支付制度的改革推進多種付費模式，確保基金在合理的范圍內增長，防止過度醫療，對醫療過程中的浪費現象要加大處罰力度。

（二）完善基層醫療機構服務設施建設。政府應該加大對鄉鎮衛生所的基礎設施建設的投入，配備相關設施，加快完善基層醫療服務機構。政府應為居民提供有效的醫療保障，改善居民醫療環境，讓居民可以信任基層醫療機構。這樣居民在就診的時候不用轉向更高一級的醫療機構，使居民可以享受他們應有的醫療待遇。政府還可通過簡化基層醫療機構報銷手續的方式，建立便民、親民的醫療報銷制度。另外，政府還可以建立地方的醫療機構管理系統和市級醫療機構的基本醫療保險系統有效的對接，從而鼓勵居民去基層醫療機構就診。另外，政府醫保管理部門應及時與富源縣內外的定點醫療機構進行談判，全面簽訂醫療保險的有關服務協議。

（三）提升政府醫保部門監管水平

1、醫保管理部門應加大對定點醫療機構和定點藥店的例行檢查工作力度，定時對定點醫療機構、定點藥店進行現場檢查。醫保管理部門還應不定期對個別醫院住院病人、藥品和材料使用情況進行抽查，了解定點機構是否無偏差地執行醫療保險政策。

2、醫保管理部門要及時檢查和審核繳費申報的單據，實時介入參保人員和繳費數據的審核，掌握單位支付信息。醫保部門對各崗位的業務流程、醫療費用支出、重要票據的管理等實行不定期稽查和審核檢查，對于違規違紀的行為應依照有關規定予以懲罰或沒收醫療證等。這樣提高違法犯罪的成本，完善監督機制，加強內部監督健全相關的法律法規。

3、針對原新農合參保信息不準確、在醫保系統中無法調取、參?；颊卟荒苷＾k理報銷的問題，醫保管理部門應組織醫保經辦人員進行核實、修改，累計核實、修改參保人員信息。從而，確保參?；颊呒皶r報銷醫療費用。另外，政府醫保管理部門要做好城鄉居民醫保參保人員的信息修改和核定工作。

（四）提升經辦人員業務能力

1、針對醫保專業人才不足的情況，政府應加強對人才的培養。除此之外，還應提高人員的待遇水平為相關人才提供相應的發展前景。這種策略可以吸引專業人才進入，壯大醫保人才隊伍。

2、對醫保經辦人員進行專業培訓，提升其業務能力。培訓應使每位人員都能理解和把握黨的基本路線、重大政策和基本醫保政策，明確醫療保險制度改革的動力和目標，為人民服務，為經濟建設服務。這樣的培訓可以提高他們的素質和服務能力。

（五）加強政策宣傳工作

1、政府醫保管理部門應注重醫保信息發布的及時性。定期通過政府政務公開門戶網站、網上陽光平臺及時發布醫保相關政策、法規、辦事流程、工作動態和基金報銷情況。

2、擴大醫保政策知曉度。醫保管理部門應通過政務網站、運營的微信公眾號、宣傳欄、發放資料冊等宣傳手段提高參保人員對醫保政策知曉度。

3、基層政府工作人員應定期開展醫保宣傳講座，使城鄉居民能了解到他們參加的醫保政策的具體內容。對于不能理解的部分內容基層政府應該派專人對他們進行詳細的講解，確保每個人都能理解領會。

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