俯臥位通氣應(yīng)用于COPD病人急性加重期ARDS的研究進展

陳迎春

【摘要】進一步探討、歸納俯臥位通氣的原理，總結(jié)最有效的操作方法，研究俯臥位通氣病人的護理要點，減少并發(fā)癥的發(fā)生，為病人的診療提供可靠的依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】俯臥位通氣；ARDS；操作方法；護理要點

【中圖分類號】R563.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2018.05.14..02

ARDS是肺內(nèi)或肺外非心源性因素導(dǎo)致的肺泡膜通透性增加，肺間質(zhì)和肺泡水腫，小氣道陷閉和肺泡萎陷。主要病理生理改變?yōu)榉稳莘e減小、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降及通氣血流比失衡。臨床表現(xiàn)為頑固性的低氧血癥及進行性的呼吸窘迫。CT表現(xiàn)為不"均一性"的肺水腫、肺不張及"嬰兒肺"或"小肺"。機械通氣是ARDS重要治療手段之一，目前得到一致認可的機械通氣手段包括肺保護性通氣（小潮氣量、高呼氣末正壓）、肺復(fù)張及俯臥位通氣。目前俯臥位機械通氣可改善急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）患者氧合已為臨床普遍接受[1]。同時幾乎不發(fā)生不可預(yù)防的致死性并發(fā)癥而得到越來越多的重視。

1 俯臥位通氣原理

俯臥位時肺組織從腹側(cè)到背側(cè)區(qū)域的壓力梯度降低，跨肺壓的分布更為均勻，通氣更為均勻；俯臥位通氣時背側(cè)肺組織原先呈重力依賴的區(qū)域通氣改善，與背側(cè)一直較高的血流相適應(yīng)，可改善通氣血流比失調(diào)；俯臥位通氣時能減少腹部臟器向頭側(cè)的移位對肺組織的壓迫作用，同時也減少了心臟對左下肺的壓迫作用，從而減少肺泡的塌陷與過度膨脹。諸多研究結(jié)果表明[2]，在氧療時輔以俯臥位，對改善COPD急性發(fā)作期患者的通氣和換氣功能、改善氧合作用效果顯著，為COPD患者發(fā)生ARDS時的治療提供有效的治療途徑。

2 俯臥位通氣前的評估準備

2.1 評估

在整個過程中評估記錄患者的心率（HR）、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）、血壓（BP）；血氣分析結(jié)果：PaO2、PCO2、PaO2/FiO2；肺功能：FEV1、FEV1/ FVC[3]

2.1.1 呼吸功能評價

肺功能檢查：在吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）<70%；胸部X片檢查顯示：肺過度充氣，雙肺重力依賴區(qū)有肺不張和實變影，排除肺間質(zhì)、肺結(jié)核、自發(fā)性氣胸及其他肺疾??；血氣分析顯示：低氧血癥PaO2<60 mmHg伴或不伴PCO2增高>50 mmHg；體征：呼吸困難，咳嗽咳痰，痰量多粘稠[4].

2.1.2 循環(huán)系統(tǒng)評價

血流動力學穩(wěn)定，心排量正常；

2.1.3 神經(jīng)系統(tǒng)評價

排除腦血管疾病、癲癇發(fā)作、肺性腦病，清醒者鎮(zhèn)靜適當；

2.1.4 腎臟評價

機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2.1.5 運動評價

排除頸脊髓損傷，胸腹部手術(shù)[5]。

2.1.6 心理準備

告知患者及家屬俯臥位通氣的意義和方法，取得支持和合作。

3 俯臥位通氣具體步驟

3.1 操作前準備

（1）氣道準備：俯臥位前半小時暫停鼻飼，避免俯臥位時食物返流，吸盡口腔、鼻腔、咽喉和氣管內(nèi)的分泌物[6]。（2）管道準備：檢查妥善固定好各種管道，管道留出足夠的長度以防止翻轉(zhuǎn)時牽拉脫出，各種引流管翻身前給以夾閉，（3）皮膚準備：骨隆突及受壓部位給予減壓敷料保護（例如：額頭、鼻梁、下頜、肩胛、乳房、肋緣、髂嵴、膝蓋、腳趾），頭部可采用U型硅膠枕。（4）患者準備：評估患者配合程度，躁動患者適當約束，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜與肌松藥物，以減低患者的不安，建議RASS為-4至-5分。意識清楚的患者做好心理護理，提前取得信任和配合。（5）監(jiān)護準備：嚴密監(jiān)測生命體征，適當提高吸氧濃度，待患者生命體征相對平穩(wěn)后方可實施俯臥位通氣。（6）物品準備：準備好中單，軟枕、凹形枕等各種器具。準備好負壓、吸痰管等。（7）人員準備：大于五名醫(yī)護人員且高年資有操作經(jīng)驗者為宜。所有操作者集中無實物模擬，培養(yǎng)默契。（8）應(yīng)急準備：備好搶救藥、簡易呼吸器等。

3.2 妥善分工

將患者置于翻身單上，第一人（指揮者）位于床頭負責呼吸機管路和人工氣道的固定，頭部的安置和發(fā)號令。第二人位于左側(cè)床頭負責固定監(jiān)護儀導(dǎo)線及同側(cè)其它管路。第三人位于右側(cè)床頭負責固定同側(cè)管路（頸內(nèi)靜脈置管、同側(cè)胸腔閉式引流管、腹腔引流管等）。第四、五位于雙側(cè)床尾，負責下方的管路及腿部的擺放及其他。卸下床頭，備好合適的軟枕在指定位置。再次觀察確認患者生命體征平穩(wěn)，適合俯臥位通氣。協(xié)同操作：操作時由指揮者（即頭部站位者）發(fā)出號令，其它操作者同時將患者移向床的一側(cè)，然后將患者側(cè)臥，再置患者為俯臥位并抬正。

3.3 操作后

⑴操作結(jié)束后再次查看各級管路是否在位，檢查是否通暢，夾閉的管路記得打開，心電圖電極及導(dǎo)線安置于背部。⑵正確擺放肢體位置避免牽拉傷、受壓。俯臥位后立即連接呼吸機，在病人胸部、髂部墊枕頭或軟墊，以保證胸腹部有一定的活動度，頭部和頸部之間一定留有空隙，防止氣管導(dǎo)管移位、受壓、打折[7]。（3）最佳的俯臥位通氣時間：最短的翻轉(zhuǎn)時間是俯臥位保持6 h即進行翻轉(zhuǎn)，最長可以持續(xù)20-22h，比較一致的結(jié)論是俯臥位保持的時時間長，對氧和改善是有效地。ARDS指南中C級推薦意見，俯臥位超過18 h，能夠有效改善氣體交換

4 俯臥位通氣的觀察指標

俯臥位期間密切觀察病人的神志、鎮(zhèn)靜、呼吸形態(tài)（呼吸頻率、幅度等）情況；關(guān)注呼吸機的工作狀況；記錄患者的生命體征（心率、血壓、血氧飽和度高低及波動幅度）。定時進行血氣分析記錄PaO2、PCO2、PaO2/FiO2指標，俯臥位后進行患者肺功能測試記錄FEV1、FEV1/FVC值，將結(jié)果通知醫(yī)生，采取下一步的治療措施。

5 臥位通氣病人的護理

5.1 充分鎮(zhèn)靜

實施前，使用鎮(zhèn)靜劑藥物使患者處于相對鎮(zhèn)靜狀態(tài)（建議Rasmay評分2～4級為宜）。

5.2 防止窒息

操作前先吸痰，操作中避免氣管導(dǎo)管脫出或打折。翻身體位后，由于分泌物引流增多，需要加強吸痰次數(shù)。而且對于口腔護理等基礎(chǔ)護理，應(yīng)安排在仰臥位時完成。

5.3 管道準備

經(jīng)常整理和檢查輸液管道、人工氣管導(dǎo)管、吸氧管、鼻胃管、各種監(jiān)測管道及引流管是否通暢、固定妥善，有無受壓、滑脫、扭曲、移位等。固定好各導(dǎo)管，需要換藥的給予換藥，將各導(dǎo)管留有足夠長度，固定在床單位的導(dǎo)管應(yīng)給予去除，軀干部位的導(dǎo)管應(yīng)盡可能沿縱軸擺放有利于轉(zhuǎn)身操作。

5.4 預(yù)防神經(jīng)損傷

損傷神經(jīng)包括眶上神經(jīng)、面神經(jīng)、腭神經(jīng)、發(fā)生率比較低。可能與牽拉擠壓所致?lián)p傷有關(guān)。俯臥位通氣時根據(jù)肩部情況合理擺放手臂位置并經(jīng)常更換位置。

5.5 評估患者耐受程度

經(jīng)常詢問患者主觀感受，給予患者鼓勵。評估患者的耐受程度，如果患者有胸腹部傷口疼痛應(yīng)加強鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，及時協(xié)助患者調(diào)整頭部及雙上肢的位置，讓患者舒適。

5.6 皮膚護理

眼部護理：預(yù)防眼鼻部受壓，放置眼膜擦傷和眼眶水腫，注意觀察，給予更黃面部位置。老年人還容易造成前胸部及肩部皮膚的壓迫損傷壞死，在局部受壓的皮膚予以水膠體輔料保護或者在皮膚和床鋪接觸之間墊紗布輔料，以保護皮膚，預(yù)防壓瘡的發(fā)生[8]。

5.7 腸內(nèi)營養(yǎng)的患者

有報道病人胃殘余量的大小與體位更換五官。但長時間使用鎮(zhèn)靜藥可以導(dǎo)致胃殘余量增加，需增加監(jiān)測頻率及時調(diào)整速度。翻轉(zhuǎn)前0.5～1 h前停止腸內(nèi)營養(yǎng)并抽取胃殘余量。

5.8 翻身方向

可向左或向右翻身，應(yīng)優(yōu)先以深靜脈導(dǎo)管的位置決定方向，如：頸內(nèi)導(dǎo)管位于右側(cè)，俯臥位通氣時應(yīng)向左轉(zhuǎn)。

5.9 并發(fā)癥的預(yù)防

5.9.1 最常見的并發(fā)癥是面部水腫

如果胳膊擺放位置不當會引起外周神經(jīng)的損傷；如果對眼的壓迫時間較長，會導(dǎo)致失明；在俯臥位時口鼻的引流物會增多，這些分泌物會堆積在眼周圍，增加對眼部的感染的危險性[9]。

5.9.2 血流動力學紊亂

重度ARDS患者多存在血流動力學紊亂，且俯臥位是一種特殊的體位，必須注意治療過程中對血流動力學的影響。俯臥位通氣時會出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定、短暫的血氧飽和度下降、心律失常、心臟停搏等[5]。血流動力學紊亂的預(yù)防方法：在俯臥位通氣治療時，應(yīng)持續(xù)進行動脈血壓監(jiān)測、心電監(jiān)護、氧飽和度監(jiān)測，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)及血管活性藥物的劑量，部分患者可考慮預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物。對于血流動力學不穩(wěn)定的患者應(yīng)密切監(jiān)測，縮短俯臥位通氣治療的時間，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即終止俯臥位通氣；若ARDS患者存在明顯血流動力學不穩(wěn)定，應(yīng)避免進行俯臥位通氣[6]。

5.9.3 導(dǎo)管移位/脫出

重度ARDS患者常合并其他器官功能障礙，需要多種臟器支持方式，留置的管道繁多。由于俯臥位的特殊體位，這些管道不易護理和觀察?？赡軙霈F(xiàn)氣管插管梗阻、移位及脫落、中心靜脈導(dǎo)管移位/脫落、胸腔引流管和腹腔引流管的意外脫失、尿管和鼻胃管的移位等。尤其氣道和靜脈通道是兩條生命線，若出現(xiàn)管道的移位或脫落而又沒被發(fā)現(xiàn)，所帶來的后果是難以預(yù)料的。導(dǎo)管移位/脫出的預(yù)防方法：首先在置管時就確保導(dǎo)管固定牢靠，其次每日檢查導(dǎo)管是否牢固，對躁動患者予以適當?shù)募s束和鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜能明顯減少意外拔管。若不慎出現(xiàn)導(dǎo)管的移位或脫出，應(yīng)緊急將導(dǎo)管回位或重新置管。

6 俯臥位通氣的局限性

Tracy等報道了兩例特殊病人成功實施俯臥位通氣；病人有脊柱損傷的情況下只要保持牽引狀態(tài)，可以俯臥位，有顱內(nèi)出血的、顱內(nèi)壓升高的，可以在持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測狀態(tài)下，翻轉(zhuǎn)病人體位。病人腹腔開放手術(shù)的，因ARDS行俯臥位通氣的，需要在側(cè)腹部加強襯墊，放置腹部受壓，均收到好的效果。該研究表明俯臥位禁忌癥是相對的，臨床應(yīng)用時應(yīng)考慮病人綜合情況加重病人的心肺負擔，目前臨床上還沒有更好的解決方法，但短時間應(yīng)用此種方法，是安全穩(wěn)定的，故臨床應(yīng)用過程中應(yīng)根據(jù)病人的實際情況，權(quán)衡利弊[10]。

參考文獻

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本文編輯：吳宏艷