髖關節置換術后股骨假體無菌性松動的原因探析

馬軍峰 李雪芳 胥朵

【摘要】目的 探討人工髖關節置換（THA）術后股骨假體出現假體松動的原因，以提高髖關節置換術的治療效果。方法 選取2012年09月～2017年09月醫院收住入院行髖關節置換術后出現股骨假體無菌性松動的患者51例作為研究對象，對其資料進行回顧性分析，分析探討髖關節置換術后股骨假體無菌性松動的原因，為臨床診斷提供一定的參考。結果 51例患者隨訪時間為10～48個月，平均23個月。所有患者均于髖關節置換術后3年2個月～11年7個月出現假體松動：假體取出后43例關節內出現灰黑色顆粒樣物質，并且骨床與骨水泥間形成界膜組織；2例骨水泥碎裂，19例髖臼假體內壁磨損嚴重；3例假體柄輕易用手取出。結論 髖關節置換術后，股骨假體無菌性假體松動的原因與手術技術操作、假體的選擇、患者自身原因有關。人工關節磨損產生微小顆粒是髖關

節置換術后假體無菌性松動的主要原因，徹底清除骨水泥、界膜是出現假體松動后人工全髖關節翻修術的關鍵。

【關鍵詞】人工髖關節置換術；假體松動；治療措施

【中圖分類號】R318.08 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.22..02

人工關節置換是治療多種類型關節病變的一種有效的手段，全世界每年大約有100萬患者接受此類外科手術[1]。經過多年的臨床實踐與研究，髖關節置換術能夠在短期內重建髖關節功能，有效緩解髖部各種疾患帶來的疼痛，已經成為成熟的外科手術。

目前，多數髖關節置換術主要用于老年人群中，而術后出現假體松動是導致手術失敗的主要原因[2]，無菌性假體松動主要是由于人工周圍關節組織在一些不可抵抗的因素下導致的，如超高分子量的聚乙烯、金屬和骨接合物的磨損產物時產生的機械應力和生物反應[3]。譚維琴等[4]發現人工髖關節置換術后10年假體的松動率在10%左右，并且在時間的推移下，翻修率也相應上升。另外，人工髖關節置換的遠期療效還與患者年齡有關。戴尅戎[5]指出，<55歲的患者全髖置換術后假體的10年留存率僅為80%左右；而在<40歲的患者中，假體的10年失敗率為30%～56%。磨損和松動是導致人工關節置換術后的遠期失敗的最重要因素，必

須在臨床中得以重視，并且應著力研究其原因的防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年09月～2017年09月醫院收住入院行髖關節置換術后出現股骨假體無菌性松動的患者51例作為研究對象，其中，男34例，女17例，年齡42～77歲，病因：股骨頭壞死23例，股骨頸骨折19例，發育性髖關節脫位4例，類風濕性關節炎2例，股骨頸部腫瘤3例；置換人工髖關節類型：生物型22例，骨水泥型24例，混合型5例（生物臼骨水泥柄2例，骨水泥臼生物柄3例）；國產人工關節33例，進口人工關節16例，合資關節2例。

患者術后出現假體柄松動27例，假體臼松動19例，假體柄斷裂5例；股骨假體無菌松動出現時間為髖關節置換術后3年2個月～11年7個月；51例患者均出現不同程度的髖部和或大腿疼痛、活動受限。骨科常規攝片顯示25例股骨假體內翻，26例髖臼假體角度欠佳，假體周圍不同程度出現透亮帶和或蟲蝕空洞樣改變。所有患者ECT骨顯像檢查結果提示無感染。51例患者均行人工全髖關節翻修術治療。

1.2 方法

所有患者診斷明確后給予手術治療，手術過程：全身麻醉，側臥臥位，從原手術切口切開進入，切除瘢痕組織、關節囊，顯露并脫出關節，清理、擴大骨髓腔上端及髖臼假體周邊，試探性取出松動的髖臼假體和股骨側假體。如取出困難，頭頸固定型假體可使用直徑2.5 mm克氏針輔助處理后拔除；套頸式假體可使用骨鑿輕擊取出；骨水泥型假體用長鉆頭、髓腔擴大器清除。假體或其周圍連帶的骨水泥取出后，徹底清理髓腔和髖臼內碎塊、凝血塊、殘留骨水泥、纖維界膜以及肉芽組織等，擴髓后重新置

入新的股骨頭假體與髖臼，沖洗，留置引流管，依次縫合。

2 結 果

取出假體后，51例患者中43例關節內出現灰黑色顆粒樣物質，多個區域出現拋光現象，并且骨床與骨水泥間形成厚度不一的界膜組織；22例骨水泥和髖臼假體結合牢固，2例骨水泥碎裂，19例髖臼假體內壁磨損嚴重；3例生物型假體柄輕易用手拔出，11例生物假體表層鈷硌小珠脫落；1例聚乙烯臼內可見小片的脫落的金屬薄片。51例患者重新置入新的假臼、股骨頭假體、股骨柄假體，所有患者術后疼痛消失，關節功能恢復良好。

3 討 論

3.1 股骨假體無菌性松動原因

循證醫學證據表明，導致股骨假體無菌性松動的原因很多，主要歸納為以下幾點：（1）股骨頸表面骨松質清理不干凈，出現骨水泥不能放置在牢固的骨松質或骨皮質上，得不到很好的支撐。骨水泥會承受很大的張力，很容易就發生斷裂；（2）插入假體的部分骨水泥覆蓋不是很妥當，故容易出現小裂縫。假體尖端應放置水泥塞，因為此處承受的軸向負荷較大；（3）髓腔內骨松質清除干凈后，沒有預留骨水泥填充空間，或者假體周圍皮質不光滑；（4）注入骨水泥量不夠，不能保障骨水泥完全覆蓋；（5）對骨水泥的加壓不夠，使骨水泥不能充分流入骨間隙中；（6）骨水泥在硬化的過程中，沒能保持好假體的位置；（7）股骨假體在髓腔內放置位置欠佳；（8）由于注射及混合骨水泥技術有待進一步提高，使得一些碎片或血液混入骨水泥從而出現空隙。Barrack、Mulroy、Harris等對骨水泥覆蓋進行了分級。髓腔完全覆蓋且沒有透亮線出現定義為A級。骨與骨水泥表面少量的透亮線出現且小于50%定義為B級。骨與骨水泥周圍出現透亮線范圍為50%～99%或有骨水泥覆蓋缺損定義為C級。任何角度的X線片上都可看到完整的透亮線或假體間斷無骨水泥覆蓋定義為D級。Malik等及Chambers等

均發現C級或D級會增加松動出現的風險。

3.2 診斷方法

對于股骨假體無菌性松動比較公認的標準是影像學檢查上一個或多個假體周圍出現2 mm甚至更寬的透亮線，且患者在負重或活動后疼痛，休息后疼痛緩解。對于那些無癥狀患者，只能從理論上推斷存在松動，除非發現大量骨質破壞。如果出現進行性骨質破壞。即使患者無癥狀，也是有指征進行翻修的，因為拖延會導致更多的骨量丟失，而且會增加翻修困難，并且愈后更差。僅從X線片上透光程度很難判斷是否松動，除非能夠標記出假體活動，才可以診斷松動。放射性核素掃描也有助于判斷是否松動，如果術后6個月或更長時間假體周圍仍可攝取大量放射性核素，周圍反應強烈可提示松動，當然也應考慮感染的可能，此時還需要結合實驗室檢查加以診斷比較合適。通常對于松動的診斷主要基于癥狀、查體及一系列X線片檢查來綜合確定。向髖關節內注射一些局麻藥，如果能緩解疼痛一般提示患者癥狀來源于髖部，但不能確定是由松動引起的。PET檢查三維成像骨掃描對于股骨無菌性松動的敏感性及特異性更高。但對于這項技術目前還沒有足夠的經驗。

參考文獻

[1] Ingham E， Fisher J.The role of macrophages in osteolysis of total joint replacement[J].Biomaterials.2005，26（11）：1271-1286.

[2] S.Boedo，J.F.Booker.A Novel Elastic Squeeze Film Total Hip Replacement[J].Journal of Tribology，2014，136（1）：1-12.

[3] Harris WH.Wear and periprosthetic osteolysis.Clinical[J].Orthopaedics & Related Research.2001，393（393）：66-70.

[4] 譚維琴，楊士軍，崔健和.人工假體置換后的無菌性松動[J].中國組織工程研究與康復，2011，15（43）：8133-8136.

本文編輯：劉欣悅