醫療支付方式對醫療服務價格的影響研究

陸建文

【摘要】醫療服務價格是對醫療服務作為商品交換所必須接納的定價模式。雖然醫療服務本身是利國利民的公益事業，但本質上并無法脫離醫療成本的牽制，諸如：檢驗、手術、住院、門診、治療等一系列醫療成本都需要依靠資金收入來維系。但是就醫療服務價格而言，其支付方式也起到了一定的影響效果。其支付方式的不同，也在很大程度上影響了醫療服務的價格區間選取。因此，進一步研究醫療支付方式對醫療服務價格的影響機制，也是優化醫療服務效果的重要方式。為此，本文辯證分析了以支付時間為界限的醫療支付方式，以及以付費基準為界定的醫療支付方式，并解析了其中的影響機制，針對近些年醫療改革的動向和成果加以討論，并提出了相關的政策建議。旨在為優化醫療支付方式，以及控制醫療服務價格增長過快的問題提供理論參考。

【關鍵詞】醫療支付；醫療服務；價格波動；影響機制

【中圖分類號】R197.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.19..03

1 醫療服務價格的組成單元

現階段，我國醫療費用的總體組成部分由政府支出、社會衛生支出、個人現金衛生支出，三部分組成，其總體費用的支出情況呈現出逐年遞增的趨勢。見表1。

出現類似現象與收費項目過多存在一定聯系，在醫療服務價格的定位中，存在多種服務項目的收取環節，其中主要可以分為四種類型，分別為：藥品價格、醫療用品價格、常規醫療服務價格、高新技術醫療服務價格。

1.1 藥品價格

依據國家衛生部規定，醫療機構需按照藥品批發價格采購，并以統一的零售價格出售，藥品價格的總加成率不得高于15%，政府免收醫院藥品零售的增值稅利潤所得稅。這樣的方式在很大程度上保護了藥品價格的市場波動性。

1.2 醫療用品價格

醫療用品價格主要是指醫療機構提供服務過程中所消耗醫用商品。諸如，一次性注射器、人工器官、X光機攝片、血液制品等等。依據衛生部規定，醫療用品的價格應按照進貨價格出售，實行保本經營的基本原則。但是就目前的市場情況分析，公立醫院在收繳相關費用時為了加強患者滿意度，在很大程度上降低了這一部分的收費標準。其醫療服務的成本可控性有所弱化，類似問題也是產生支付方式或支付行為選取空間逐步擴大的刺激因素。

1.3 常規醫療服務價格

常規醫療服務價格主要是指醫院提供主導作用的醫療服務，并由物價主管部門控制其價格。其中涵蓋了門診服務、住院服務等基本的診斷和治療服務的相關費用。這一部分費用的支付方式基本為個人支出，但相對的收費標準較低，并未造成由于支付方式不同而產生的醫療服務價格波動性影響。

1.4 高新技術醫療服務價格

對于高技術、新開發的醫療服務項目而言，物價主管部門由于信息不對稱目前并無法形成時效性較高的價格控制方案，該類服務制定的收費價格相對較高，且私利醫療機構較為常見。在醫療服務費用中的占比也屬于個人繳費部分，其支付方式并不影響總體醫療服務價格的變動，其本質原因就在于使用頻次較低，并未形成更大范圍的社會影響力。因此，高薪技術的醫療服務價格并不在本次研究范疇之列。

2 以支付時間為界限的醫療支付方式

2.1 后付制

后付制是指在醫療服務過程中向患者提供完整的服務信息之后，由患者及其家屬審核醫療服務實際發生成本，性醫療機構支付其醫療服務費用。這種服務費用的收取，實質上更加容易激發醫療服務模式的不斷優化，進而以醫療服務的質量換取患者及其家屬對于醫療服務的滿意度。但是在于的醫療服務支付方式，在實際運行期間也會受到較高的風險制約。相對而言，醫療服務的供給方承擔了更高的醫療服務風險，而患者所承擔的經濟風險基本不存在。因此，這樣的支付模式并無法刺激醫療服務供給方，在患者亟待改善病情時提供適應性或合理性更強的服務機制。很可能由于醫療服務成本的考量范疇制約，導致醫療服務模式的精簡化。因此，全部經濟風險由供給方承擔，并無法真正加強醫療服務的質量，反而降低了醫療服務提供者的成本動力。當供給方逐步趨于被動或者弱勢時，患者支付方式所造成的經濟風險反而更高，醫療服務質量并無法直接促成。同時，為了削弱經濟風險的比例，很有可能采取間接模式附加醫療成本。因此，后付制的醫療支付方式并不利于激發醫療服務潛力，甚至存在更高了醫療服務隱患風險。

2.2 預付制

預付制是在獲取醫療服務之前，預先設定支付比例，遞交支付押金，待后續醫療服務完成之后全額扣除醫療成本和相關費用。支付者對醫療服務提供者所出示的收費標準、付費率、預算標準等，具有較強的依賴性，并無法獲取對比參考值更高的價格定位信息。預付制讓更多患者形成與醫療服務提供者實際服務成本的差異性關系。醫療機構所提供的服務內容，是否滿足了患者實際需求并無法得到保障。其診療模式的收取費用必須繳納，而實際成本的取值范疇雖然以文本信息提供給患者，但付費者所抵押的預付款項已經直接扣除相關費用。因此，費率或預算模式下，醫療服務支付方式將醫療服務過程中的經濟風險轉嫁于患者，而院方的成本風險基本可控。

3 以付費基準為界定的醫療支付方式

3.1 依據服務內容支付

依據服務內容支付醫療費用相對而言是一種最古老支付方式，其支付方式的形成出自市場交換原理。也是一種基于按勞分配的支付比例調整方法。在實踐操作中，僅僅依靠醫療服務內容并無法明確醫療服務質量的本質價值。從醫療服務的質量和價值導向角度分析，差異性的醫療服務內容，通過特定模式計算所得的固定價格，是參照醫療服務經驗和目標商品的價格區間來定位醫療服務內容，那么支付醫療服務費用的方式隸屬于后付制。同時也產生了兩種

完全不同的支付類型，分別為：固定支付，以及可變支付。

固定支付方式已經鎖定了支付內容，患者與醫療機構達成了醫療服務協議，對于治療、診斷、藥物等一系列價格定位均無質疑，從而才能開展醫療服務。依據早已明確的服務價格項目表收取醫療服務費用，其中并不存在無定價的收費內容。當醫療服務中途遇到緊急事件，其費用收取的限額標準將制約服務內容的靈活性。此外，也存在可變性較強的支付方式，醫療服務價格由供給方的收費習慣支付，或者采取醫療服務慣例或通行價格的定位區間。這種方式在國內外醫療保險支付模式中較為常見，也是應對普遍醫療服務費用價格波動的主要方式。其本質上并未脫離后付制的模式，雖然以第三方支付作為醫療費用的定價和收取模式，但并未改變時間滯后性的特征，因此隸屬于靈活性較高的后付制模式。

3.2 按人頭支付

按人頭支付是以時間周期為衡量單位的醫療支付模式，以單個入保者總體保費的占比提取相應的費用，進而補償醫療服務機構所提供服務成本。按人頭支付的方式具有支付時間前置性，是隸屬于預付制模式的醫療支付方式。按人頭支付的方式，以籌資后的資金運用比例或疾病類型為考量標準，在很大程度上需要醫療服務供給方承擔部分經濟風險。而這種支付方式并未完全抵消醫療服務本質，對于激勵醫療服務供給方的成本控制能力反而起到了一定的刺激作用。當成本相對不可控時，提供符合成本效益醫療服務內容反而更為重要，其醫療服務價格的控制效果相當與受到一定的制約。尤其在整體醫療服務體系統籌規劃的宏觀層面，其按人頭支付的方式令醫療籌資部門在實際操作中更加系統的規劃了醫療服務的指標、費率、收費標準等內容，統計結果也更加契合預測醫療服務費用的總成本，是鎖定服務目標和服務對象之后，加強預測效果的醫療服務總費用控制方式。按人頭支付的方式，雖然依賴于受保人群的實際情況，但隨人口老齡化也迫使醫療服務成本的預算趨于弱化，無法精準對接醫療補充的實際情況。商業保險趨向于選擇低風險入保人群，而面對高風險人群反而增加了預付款收費標準，也是基于實際消費比例的考量范疇。如果以降低某一類服務人群的醫療服務成本為代價，反而容易造成醫療服務質量或數量的不均衡發展，因此在按人頭支付醫療服務費用的過程中，更加需要監管體系的制衡，以更為嚴謹的手段嚴密審核醫療服務的數量及質量。除此之外，按人頭支付醫療服務費用時，其中附加了額外的統計醫療服務管理管理

成本，其預算支付模式本身的管理成本也是一項附加開支。

3.3 總額預付制

總額預付制是以保險機構或政府部門在結合當前醫療服務標準或醫療資源的情況下，指導醫療服務價格定位的方式。其主要標準依據服務人群的總體數量，醫療資源的總體數量，其預算周期較長，是某一醫療機構在特定時間周期內的總額預算范疇，隸屬于預付制的醫療服務支付方式。總額預付制模式在實踐操作中存在兩種極為明顯的特征。其一，預算總額最高限額往往需要第三方機構預測并設定，而設定標準在短期內并無法靈活調整，需要在該預算期內實施醫療服務價格與具體的服務內容制定。其二，總額預付制并未限定每一種醫療服務項目的實質收費標準，而是由各醫療服務供給方明確了自身的收費標準之后，由第三方將該費用標準作為考察范疇，統計其中的服務價格取值范疇，并更有效地充分考察醫療服務項目之間本身存在的特定形式，進而采取了更為合理的分配模式。因此，總額預付制的支付方式中，醫療服務供給方承擔了較高的服務費率風險，醫療服務成本共擔水平成為考驗服務內容的特定指標，進而能夠在很

大程度上激勵醫療服務供給方加強醫療服務成本的可控性。

3.4 混合支付方式

混合支付方式在諸多國家開展之后達到了逐步完善的運行效果，其主要的支付模式是以總額預算方式，結合按服務項目定價的醫療服務支付方式。日本、德國、美國等國家在采取了混合支付方式后，以總額預算方法和服務項目的總支出明確了醫療服務價格的取值空間，對于醫療總費用的優化控制產生了較高的支出作用。一方面，以美國為代表的混合支付模式的相關研究表明：在控制了患者年齡、性別、入院時間、前期服務內容等諸多因素后，按人頭支付較目付費的對比結果令收費模式更為合理，兒童初保就診的總體比例有所上升。而且急診、專科就診、住院次數等問題仍然需以混合支付方式為主。回歸分析表明按人頭支付的方式較混合支付模式平均高出76美元左右。另一方面，丹麥相關研究顯示，當按人頭支付轉化為按項目支付時，或者轉變為混合支付后，咨詢、診斷、保健、就醫等一系列醫療服務內容有所擴增，醫療費用本身也有所下降，轉診服務的比例有所降低。除此之外，美國相關研究對比薪酬支付方式與項目支付方式后發現，患者就診次數并未產生較大變化，同時薪酬支付方式的小組就診總次數低于其

他組別。能夠明確混合支付方式仍然具有較高的應用價值。

而挪威所采取的混合支付方式略有差異，是以不同醫學分工和醫生配額來完成的支付價格定位。對全科醫生更多的采取了混合支付方式，而對于內科醫生則采取了按人頭支付收費30%，另外70%的費用則有服務項目而定。這樣的混合收費方法，實質上更加傾向于提供服務的內容比例，以及按人頭收費時所提供的服務質量占比，其組合結果所產生的積極優勢影響了價格定位的取值范疇。多數研究表明，綜合運用多種支付方式，可以充分提取不同支付方式的優勢，在最大限度上激勵醫療服務質量的升級與完善。醫療服務機構所采取的多種服務模式，也會隨混合支付方式而產生激勵作用，既可以積極控制醫療服務價格增長過快的弊端，也可以在最大限度上克服醫療服務質量不足，以

及服務效率下降的弊端，是解決醫療服務質量的重點路徑。

4 多種醫療支付方式合并運用對于醫療服務價格

的影響機制

4.1 利弊影響機制解析

依據服務內容支付、按人頭支付、總額預付制、混合支付方式等，在很大程度上激發了醫療服務標準的逐步提升，而醫療服務價格在其多種支付方式的控制下均存在不同的利弊取舍關系。因此，在實際操作中更加傾向于按人頭支付與總額支付預算的相互融合與滲透，從而控制其中的弊端，并發揮多種醫療支付方式的優勢。

以人頭支付方式和核心，契合總額支付的基礎條件，融合內容支付的手段以及定額額支付模式的取值范疇，可以借助多種支付方法的優勢，加強醫療服務的總體效率與質量。人頭支付方式更加完整的輸出了參保患者的治療需求，進而有助于優質醫療服務的輸出，增強保險基金的使用頻次與效率，能在很大程度上控制醫療服務總體費用的合理性。也能夠支持患者利益達到最大化的狀態，是支持醫療衛生事業逐步完善和健康發展的主要路徑。而依據具體疾病類型，依據分類之后的收費標準，能夠核實多種疾病的治療收費指標，為醫療服務內容提供更為完整和公平的

取值范疇，尤其對醫療資源的綜合運用水平具有支持作用。

如果采取按病種付費的方式，實質上是采取了按診斷疾病分類來定額支付，它是最直接最有效率的一項支付方式，縮短了大量的時間并提高了工作效率。但其其中的缺點也較為突出，管理要求以及成本過高，導致全面實施較為困難。

4.2 革新實踐成果探討

多年來我國多數地區開展了不同形式的醫療支付方式改革，對于控制醫療服務價格增長速度起到了積極作用。國內最早實施支付方式改革的區域為黑龍江省，其醫療衛生系統采取的預付制支付方式，在很大程度上控制了藥品價格的普遍增長。依據哈爾濱六家公立醫院所公布的統計數據分析，采用預付制后，藥品總費用占比從50%以上下降至20%以內。

5 結 論

5.1 優化多元復合式支付方式

醫療支付方式的革新，必須針對不同醫療服務內容和項目本身的特點而定，推進醫保支付方式采取分類改革措施也是目前最為關鍵的思維轉化方向。對對于住院醫療服務而言，需要進一步加強病種、疾病診斷組，以及相關分組模式的付費機制研究。正確劃分長期和慢性病的住院醫療服務內容，并依據床日支付其服務付費，也是進一步優化醫療支付方式的主要路徑。

5.2 加強病種支付方式合理性

醫療服務的支付方式在原則上需要以診療方案，以及入院標準來確定。診療技術相對逐步完善之后，不同疾病類型實施按病種支付相關費用更加具備了較高的可能性。可以逐步支持日間手術、或者符合條件的門診治療納入醫保范疇。

5.3 改善疾病診斷分組時效性

進一步研究按疾病診斷方案明確分組付費項目的體系結構，將有助于針對性的支付模式升級。按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度、實際資源消耗程度，等一系列病種分組方案，能夠實現對于醫療資源的最大整合效率。

5.4 健全按人頭付費等支付方式

支持分級診療模式，以及家庭醫生簽約服務制度的全面建設，將輔助基層醫療衛生條件的改善。同時也是對于基層醫療機構強化按人頭支付方式的進一步發展與健全，能夠在很大程度上促進基層醫療服務的質量。。

參考文獻

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本文編輯：王雨辰