保乳術治療乳腺癌的新進展

王宇 李延勝 何明明 辛國榮 陳福軍

【摘要】近年來，乳腺癌的發(fā)病率持續(xù)增高，已是女性惡性腫瘤中最常見之一，其發(fā)病率越趨于年輕化[1]。隨著對乳腺癌生物學特性研究的深入，影像學診斷技術的發(fā)展（包括鉬靶X線攝片、超聲檢查、磁共振成像等），腫瘤標記物的使用，使得早期乳癌得以及時診斷。因此現(xiàn)代醫(yī)學模式發(fā)生了轉變，從最開始的觀念“手術切除徹底，效果越好”到現(xiàn)在的“乳腺癌從一開始就是一種全身性疾病，應通過多學科綜合治療模式（MDT）治療，進而簡化手術”。現(xiàn)代女性對于形體美的要求也越來越高。因此乳腺癌的手術治療方法也發(fā)生重大轉變，從1896年開始的乳腺癌擴大根治術到目前使用率最高的乳腺癌改良根治術，輔助以放化療，減少了患者的創(chuàng)傷，同時又有效的保證了相同的療效。近年來以保留乳房的手術（ BCS）為中心，輔以新輔助化療和術后放、化療等綜合治療措施已成為治療早期乳癌的新方法。中國乳腺外科近年也在快速發(fā)展，但發(fā)展的現(xiàn)狀仍落后于國外一些發(fā)達的國家。在國外乳腺癌患者施行BCS的比例遠遠高于中國。下面本文就簡明扼要的介紹BCS相關的新進展，以期能擴大BCS在中國的臨床應用。

【關鍵詞】乳腺癌；保乳術；前哨淋巴結活檢

【中圖分類號】R737.9 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.19..03

1 BCS與傳統(tǒng)手術的比較

在國外進行了有多項實驗，得出的結論可以證實保乳手術輔以放、化療可以與傳統(tǒng)的根治術相媲美，其中比較權威的包括美國國際乳腺癌及腸癌輔助治療研究組（NSABPB）和意大利米蘭癌癥研究所（Milan NCI），其通過多項隨機實驗研究取得了相似的結論：保留乳房術式加乳房放療、化療與乳房單純切除的無瘤生存期和生存率差異無統(tǒng)計學總義[2]。郭雪等人[3]對141例BCS和改良根治術進行回顧性分析，共中BCS組71例，其中5年無瘤生存率接近80%、總生存率達到90%：改良根治術組70例，其中5年無瘤生存率達到80%、總生存率接近93%，兩組進行比較分析以后均無顯著性差異。BCS與傳統(tǒng)手術相比，BCS由于保留了乳房，具有非常明顯的美容效果，隨著人們對生活質量要求的提高，對形體美的希望，乳腺癌患者對于自身疾病的治療已經(jīng)不滿足于腫瘤的完整切除，對于在切除腫瘤，保證術后的前提下，保留乳房，提高自信和自尊也成為其關注的熱點。對于有

保留乳房期望的患者，BCS的出現(xiàn)很好的滿足了其需求[4]。

2 BCS的適應癥

BCS是具有一定風險的，尤其是復發(fā)率較高，所以我們要嚴格的掌握BCS的適應癥。中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會在2015年的中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）中提出：臨床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌，腫瘤大小屬于T1和T2分期，尤其適合腫瘤最大直徑不超過3 cm，且乳房有適當體積，腫瘤與乳房體積比例適當，術后能夠保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。臨床Ⅲ期患者（炎性乳腺癌除外）經(jīng)術前化療或術前內(nèi)分泌治療降期后達到保乳手術標準時也可以慎重考慮施行BCS[5]。這比歐美國家對于BCS的選擇更為嚴格，可能與東西方女性對保留乳房

的期望值大小以及東西方女性本身的乳腺腺體的差異有關。

2.1 原發(fā)腫瘤情況

在黃家駟外科學第七版中提出，施行BCS一般要求乳腺原發(fā)腫瘤單個性的直徑不大于4 cm，但是大于4 cm也不是絕對的禁忌癥，國外有文獻報道[6]對直徑4.0～5.0 cm乳腺癌也不乏行BCS者，國內(nèi)也有學者提出更應看量腫瘤與乳房大小的比例，這樣更利于術后乳房形態(tài)的維持。近年來由于新輔助化療技術的應用，使得晚期乳腺癌在降期以后瘤體縮小可以得以實施BCS。新輔助化療聯(lián)合BCS治療，有利于加強患者術前配合，降低手術難度，減少術后并發(fā)癥，加快術后患者的康復，降低術后腫瘤的復發(fā)[7]。對于原發(fā)腫瘤，另一個要求是術前影像學檢查結果提示需為單發(fā)病灶，若腫瘤呈多中心性病灶或者乳腺鉬靶片顯示多處微小鈣化則不宜行BCS，為防止腫瘤侵犯乳頭，要求腫塊邊緣必須距離乳暈2 cm以上，如距離小于2 cm，則可能侵犯主要的乳管，需將乳頭、乳暈切除，那么行BCS將沒有意義。過去曾一度認為浸潤性癌不宜施行BCS，尤其存在廣泛的導管內(nèi)癌成份（ EIC），更是被列為BCS的禁忌癥。但是近年的研究顯示組織學類型與局部治療方案的選擇無關，對于EIC陽性者也可以考慮BCS，只是EIC陽性的乳腺癌更難得到陰性切緣，若多次擴切仍難以達到陰性切緣，則應放棄BCS而取乳房全切術。

因此只要能保證切緣陰性，對于浸潤性癌也可以施行BCS。

2.2 腋窩淋巴結狀態(tài)

我國制定的適應癥較為嚴格，規(guī)定腋窩淋巴結未觸及才可行BCS，有學者總結了國外的薈萃分析，發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結狀態(tài)并不影響乳房的保留性治療。有研究指出腋窩淋巴結的狀態(tài)與腫瘤浸潤的距離和浸潤陽性率均無明顯相關性。但是也有學者[8]提出腋窩淋巴結轉移雖不是BCS的絕對禁忌癥，但為了減少復發(fā)，不降低生存率，BCS最好選擇無明顯淋巴結轉移或者僅有1～2個腋淋巴結轉移者。

2.3 其他

BCS要求患者沒有放、化療的相關禁忌癥，如妊娠、曾有外胸部放療史、嚴重的心肺疾患，貧血等疾病。患者自身必須支持且有強烈的愿望保留乳房，但不可誘導患者實施BCS，患者的家庭得有一定的經(jīng)濟基礎支持術后放療以及化療的過程，保證整個醫(yī)療過程的連續(xù)性和有效性，只有完整的進行以BCS為中心的綜合性治療，才能有效的提高生存率、降低復發(fā)率。

3 BCS術中技術性問題

3.1 切口選擇

在國際上BCS的手術方法主要有兩種：一種是意大利米蘭癌癥研究所主張的象限切除法，另一種是美國國際乳腺癌及腸癌輔助治療研究組倡導的腫瘤廣泛切除法。我國施行BCS更傾向于乳房腫瘤廣泛切除法，該術式取雙切口分別做腫瘤切除和腋窩淋巴結清掃或單乳腺切口，不進行腋窩淋巴結清掃。其中乳腺切口設計，如腫瘤位于乳頭上方者沿自然皮紋作以乳頭為中心的弧形切口。腫瘤位于乳頭下方者對于小腫瘤沿靜態(tài)張力線切開為好，但若腫瘤較大，乳腺組織切除量較多時，皮膚切口以放射狀切口為宜[9]。美國國家乳腺與腸道外科輔助治療計劃（NSABP）推薦行弧形切口，歐洲國家多采用放射狀楔形或扇形切口[10]。如行腋窩淋巴結清掃，最常選用的手術切口是在腋窩下方邊界部，做橫弧形凹面向下切口。該切口隱蔽，張力小且與皮紋較一致，很好的達到了美容效果，且不影響上肢功能。

3.2 切緣

BCS術中如何在無瘤操作原則的前提下，最大限度地縮短腫瘤緣與切緣的距離，保證術后的美容效果，仍然是當下研究的熱點問題。大部分術者根據(jù)手術經(jīng)驗，推薦以大于癌旁0.5 cm作為BCS的安全范圍。中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017年版）提出：乳房原發(fā)灶切除范圍應包括腫瘤、腫瘤周圍一定范圍的乳腺組織，并根據(jù)腫瘤位置和乳腺厚度決定是否切除部分皮下組織及腫瘤深部的胸大肌筋膜，若術中或術后病理報告切緣陽性，則需擴大局部切除范圍以達到切緣陰性[11]。在臨床的實際操作過程中，有人總結出切緣的陰性受多因素影響，如原位癌較大，腫塊較大，組織分級高，淋巴血管有浸潤，廣泛導管內(nèi)癌，HER-2陽性等，都增加了切緣陽性的概率[12]。雖然沒有明確規(guī)定BCS的手術切除次數(shù)，但對于第一次腫瘤切除后，病理回報切緣陽性者，行第二次或多次BCS，增大了損傷范圍，則沒有了BCS對于保留乳

腺的意義，更增加了對患者的創(chuàng)傷和增加了術后復發(fā)的風險。

3.3 腋窩的處理

以往對于乳腺癌，無論選擇何種術式，均應常規(guī)進行腋窩淋巴結清掃術（ALND），但是施行ALND，術中、術后可能出現(xiàn)的狀況較多，如腋靜脈損傷和臂叢神經(jīng)損傷等，易出現(xiàn)術后上肢水腫，切口皮下積血積液，上肢運動、感覺障礙等。近年來，有學者提出，對于乳腺癌患者，如術前腋窩淋巴結活檢陽性，不建議行BCS，如腋窩淋巴結活檢陰性，可先行前哨淋巴結活檢（SLNB），如SLNB陽性時，則提示腋窩淋巴結可能已有轉移，應行ALND，但也有研究統(tǒng)計得出，對于臨床腋窩陰性，1～2枚前哨淋巴結陽性，將接受化療與放療的患者，可考慮免去ALND；如SLNB陰性時，可不必行ALND。但是對于SLNB如何準確定位，

并明確活檢，提高檢出率，降低假陰性等仍有很大爭議。

4 BCS的化療

化學治療方式應包括術前化療，和術后化療。對于BCS進行新輔助化療，還是討論的熱點。術前化療可以使原發(fā)腫瘤及區(qū)域淋巴結轉移灶縮小，殺滅血液中的腫瘤轉移灶，在一定程度上降低了乳腺癌的分期，為乳腺癌行BCS治療提供了機會。Melvin J等人[13]提出BCS通過新輔助化療，結合術后的放化療，有效的提高了患者的生存率，生活質量，降低了腫瘤的復發(fā)。

5 BCS的放療措施

放射治療是保證乳腺癌BCS療效必不可少的治療措施。2005年國際早期乳腺癌試驗協(xié)作組通過分析得出：行BCS治療后接受術后放療，使其5年的局部復發(fā)風險自26%降至7%，15年乳腺癌死亡風險自36%降至30%。萬明輝等人[14]提出用術中放療代替術后的全乳放療，術中放療就是在腫瘤切除后術中僅對瘤床給與足量的單次照射，避免了全乳的照射，減輕了相關的并發(fā)癥，如長期照射出現(xiàn)的乳腺萎縮，皮膚纖維化、色素沉著，使得BCS的美容效果降低等，術中放療在近年來臨床應用中亦取得了很好的效果，但仍不能完全取代術后規(guī)范的放療。

6 小 結

綜上所述，隨著近十年來BCS在臨床中的應用發(fā)現(xiàn)，BCS相比傳統(tǒng)手術有諸多優(yōu)點，如手術創(chuàng)傷小，痛苦小，保留乳房外形完整性的同時，兼顧了功能的恢復，極大地滿足了病人對形體美的要求，恢復自信，提高了患者的生活質量。從而達到疾病治療與心理康復的雙贏效果，使病人能更好的回歸社會。但是我國對BCS的深層次研究較少，適應癥的掌握及切緣相關因素的分析等還有待進一步的完善研究。相信在不久的將來，BCS定將在我國大范圍的普及，加上

多學科的綜合治療必能給更多患有乳腺癌的女性帶去福音。

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本文編輯：吳宏艷