肱骨小頭與滑車骨折的治療進展

彭瑞健　石華南　李曉輝

[摘要] 肱骨小頭和滑車骨折的發生率較低，多為間接傳導暴力所致，且常伴有尺、橈側韌帶損傷。骨折的診斷分型、治療方式和固定物的選擇較多。X線、CT、MRI可充分明確診斷。保守治療易影響肘關節功能，多數學者認為首選切開復位內固定術，但此型復雜的骨折對治療技術的要求仍是很高。本文依據中外文獻報道，就肱骨小頭和滑車骨折的診治策略和治療建議作一綜述。

[關鍵詞] 冠狀面剪切骨折；肱骨小頭；肱骨滑車；關節內骨折

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）12-0163-06

Progress of treatment for fracture of capitulum humeri and trochlea humeri

PENG Ruijian1 SHI Huanan1 LI Xiaohui1 ZHANG Yonghong2

1.Shanxi Medical University， Taiyuan 030000， China； 2.Department of Orthopedics， the Second Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030000， China

[Abstract] The incidence of fracture on capitulum humeri and trochlea humeri is low， which is mostly caused by indirect conduction of violence， and often accompanied by injury of ulnar and radialis ligaments. The diagnostic classification， treatment method and choice of fixation are various. It can be fully and clearly diagnosed by X-ray， CT and MRI. Conservative treatment may easily affect the function of elbow joint. Most scholars believe that the preferred method is open reduction and internal fixation. While this complex type of fractures still requires high technology on treatment. This article reviews the diagnosis strategies and treatment suggestion of fracture on capitulum humeri and trochlea humeri based on the reports of Chinese and foreign literatures.

[Key words] Coronal shear fracture； Capitulum humeri； Trochlea humeri； Intra-articular fracture

肱骨小頭和滑車骨折的治療仍是骨科醫生的難題之一。有文獻報道其發生率約占肘關節骨折的0.5%～1%、占肱骨遠端骨折6%[1]；肱骨遠端骨折涉及關節內骨折約為15%，肱骨遠端冠狀面骨折涉及肱骨小頭和滑車的骨折發生率約為79%～80%[2-4]。隨著深入的解剖和更好影像技術發展，現在這些骨折的復雜性質得到了更好的認識。已報道文獻學者認為選擇切開復位內固定的治療方案是必行的，目的是給予穩定、堅強、有效的內固定有利于關節早期功能鍛煉及好的愈后。報道稱采用何種手術方式及內固定物，取決于骨折的部位和碎裂性，提倡包括頭部加壓螺釘、微型螺釘、生物可吸收植入物用于重建這些復雜的骨折。盡管骨折碎片沒有軟組織附著，但骨壞死和骨關節炎的發生率在內固定術后報道非常少。本文總結了這些罕見骨折的診治策略和治療建議，就肱骨小頭和滑車骨折的損傷機制、骨折分型、診斷、治療進展、功能康復及并發癥進行介紹。

1 損傷機制和骨折分型

1.1 損傷機制

肱骨小頭和滑車骨折的損傷機制多為剪切應力所致，肘關節屈曲前臂旋前位或肘關節伸直前臂旋后位手掌著地，尺橈骨的傳導剪切力使肱骨遠端骨質受壓而向后移位及脫落；或當肘關節于屈曲位，肘部直接承受暴力，經尺骨鷹嘴的傳導后作用于肱骨滑車部，使肱骨滑車受力而骨折并向前移位[2，5]。發生于肱骨遠端關節面的骨折累及大部或全部肱骨小頭和滑車，甚至更廣的部位，由于滑車與尺骨鷹嘴組成半包圍型關節且無軟組織附著、包裹和保護，骨折后常有骨塊移位并游離于關節腔內。

1.2 骨折分型

目前對肱骨小頭和滑車骨折報道最多的分型有4類。第一類是Bryan-Morrey和McKee分型[1，6]，包括4種不同部位骨折的分型；第二類是Dubberley分型[3]，包括A、B類的6種不同骨折分型；第三類是Ring分型[4]，依據骨折的部位和范圍列出5型骨折分型；第四類分型是AO分型[7]，包括3型骨折分型。臨床治療時多采用第一類和第二類分型進行骨折的評估，雖有報道采用第三型和第四型評估骨折的性質，但數量很少。

2 解剖結構和診斷

2.1 解剖結構

肱骨遠端外側球形部分被定義肱骨小頭，向前和向下凸起，呈光滑的半圓球形結構。其關節面不延伸到肱骨冠狀面后方。肘關節的屈伸軸線穿過主體，活動度約為0～140°。肱橈關節的完整性決定了肘關節外翻和縱向的穩定。當肱骨小頭或滑車切除、結構受傷時必將失掉肘關節的穩定。此外，已有報道說肱骨滑車破壞會導致不穩定和關節炎，在肱骨滑車切除后存在外翻不穩定和上尺橈關節疼痛[8，9]。

2.2 診斷

近年來隨著對肱骨小頭和滑車骨折的認識的加深，多數學者認為此型骨折屬于肘部周圍復雜創傷，該類骨折常伴有內、外側副韌帶復合體損傷以及橈骨頭骨折等。對損傷部位上下關節的骨損傷和軟組織損傷應通過臨床評價和核磁共振成像來判斷。X線平片對于肱骨小頭至滑車區骨折有66%的敏感性和63%～67%陰性預測值[10，11]。肱骨小頭和滑車骨折多為受間接暴力所致，臨床癥狀輕，關節腫脹不突出，X 線不能準確地反映其骨折大小及部位，肘部其他結構骨質與骨折塊重疊致X線片顯示效果不佳，從而導致漏診。在側位X線片示單一的小頭骨折表現為半月形的游離狀態。肱骨小頭合并滑車骨折或Ⅳ型McKee[2]通常在側位X線片示雙圓弧標志，但是這種標志并不是所有病例中都存在這種類型的特征。Singh AP等[12]報道稱骨折塊游離出現旋轉移位時，X 線片示“雙弧征”效果不佳。X 線并不能準確地顯示骨折是否涉及外側滑車、髁的后部和小骨塊的嵌插情況。隨著計算機斷層掃描（CT）的發展，CT的成像表現出明顯的優勢[4，7，10，13-38]，能三維地呈現肘關節損傷部位的形態結構、涉及范圍和與關節內其他組織的關系，準確判斷骨折塊的數量、部位及范圍、移位情況，更有利于確診和手術方案的制訂。

3 治療原則

肱骨小頭和滑車骨折的非手術治療僅保留在不能耐受和不接受外科手術的患者身上，為閉合復位和長期外固定制動，常常會出現不良的結果和并發癥，如慢性疼痛、僵硬、關節不穩定、創傷性關節炎等[8，11]。保留好的肘關節功能要求肱骨小頭和滑車骨折恢復平滑的關節面、更好的解剖復位、重建關節的完整性。非手術治療愈后較差，多建議采用手術內固定治療[3，14]。手術方式包括切開復位內固定術、骨折塊切除術、關節鏡手術、切開復位內固定結合外固定架和肘關節置換術等。

目前國內外在內固定物選擇無統一的共識，大多數學者認為先分析骨折塊大小、類型以及骨塊復位后的穩定性從而選擇內固定物的類型，主要包括不同型號的針和螺釘。傳統的克氏針價格低廉、易操作、可固定較小的骨塊，但固定不夠堅強穩固，易出現移位和松動，需輔以較長時間的固定制動，針道不適、感染及針尾可影響功能鍛煉，從而影響肘關節的功能恢復。目前運用固定螺釘主要包括：Herbert 螺釘、AO空心松質骨螺釘、Acutrak 無頭螺釘、可吸收螺釘等，螺釘可實施加壓和堅強固定。Elkowitz 等[15，16]經生物力學分析后報道稱，Acutrak無頭加壓螺釘前后位固定骨折強度優于部分螺紋的松質骨螺釘由后向前固定；Acutrak無頭加壓螺釘較Herbert 螺釘前后位固定骨折塊更具穩定性；AO空心松質骨螺釘前到后固定的強度較后到前固定的效果差。前到后置釘會損傷關節軟骨及軟骨下骨，后到前置釘廣泛剝離后方軟組織、破壞骨折周圍血供，影響骨折的愈合。Sen MK等[17]描述將螺釘以外側至前方的置入，可避免后方軟組織的廣泛剝離，同時可在肱骨小頭的前方置入防滑鋼板。當肱骨小頭或滑車存在粉碎性骨折時，有必要增加固定物和植骨[1-3，6]。手術入路主要取決于骨折塊的數量、部位及范圍、移位情況，部分研究者認為手術入路與關節功能的恢復和愈后無明顯的關系；另有研究者認為手術入路的選擇可影響關節功能的恢復和愈后。

3.1 切開復位內固定術

3.1.1 延長的肘外側入路 延長的肘外側切口入路可用于Dubberley Ⅰ型、Ⅱ型和部分Ⅲ A 型骨折及Bryan-Morrey-McKeeⅠ型～Ⅳ型。Heck等學者[18]報道15 例肱骨小頭和滑車骨折，依照Bryan-Morrey-McKee分型，7 例Ⅰ型、3例Ⅱ型、2例Ⅲ型、3例Ⅳ型骨折，經延長的外側切口入路采取細螺紋Kirschner鋼絲固定，術后隨訪時間平均58.8個月，全部骨折愈合良好，無骨壞死和不愈合的出現，關節穩定，功能良好，肘關節活動度平均為124°，采用Mayo（MEPS）肘關節的功能評分標準，平均得分是90。Mahirogullari等[19]報道11例Bryan-Morrey-McKee Ⅰ型，經加長的外側入路采用Herbert螺釘，術后平均隨訪23.5個月，所有骨折均愈合良好、無骨不愈合及壞死、無肘關節不穩等出現，肘關節屈伸平均活動度為117°，旋前旋后范圍為151°，采用Mayo 肘關節的功能評分標準（MEPS）平均評分為93.6。王偉等[20]報道20 例骨折按Bryan-Morrey分型：Ⅰ型10例，Ⅲ型5例，Ⅳ型5 例，均采用肘關節外側切口入路選擇適宜長度Herbert 螺釘固定，術后隨訪1～3 年，骨折愈合良好，愈合時間平均11個月，參照Broberg-Morrey 肘關節功能評分標準結果是：優15 例，良3例，差2 例，優良率90%。李卓等[21]報道14 例患者經延長的肘外側切口入路行內固定治療方案，術后平均隨訪30個月，Mayo 評分為（90.4±2.6）分。13例骨折愈合好；1例出現內固定失敗發生肘關節不穩，后選擇切開復位重新內固定術加用外固定架。

3.1.2 肘后正中切口和鷹嘴截骨 當關節內骨折延伸至內上髁或有顯著的后方粉碎骨折、內側柱骨折時可采用后入路經尺骨鷹嘴截骨治療。Dubberley等[3]推薦所有Ⅱ型骨折和大多數Ⅲ型骨折走肘后正中切口或肘后正中切口合并鷹嘴截骨。Dubberley等[3]報道28例（11例骨折Dubberley Ⅰ型，4例Ⅱ型，13例Ⅲ型）都涉及后方粉碎性骨折的患者采用肘后正中切口，其中14例患者由于骨折不能充分暴露，同時行尺骨鷹嘴截骨內固定術。6例行鷹嘴截骨的患者出現疼痛，分析原因可能與鷹嘴固定物有關，2例ⅢB型骨折出現不愈合或骨壞死，后期行全肘關節置換術。術后平均隨訪33個月，26例骨折愈合良好，無骨不愈合及壞死、無肘關節不穩等發生，關節的平均活動度是128°，采用Mayo肘關節的功能評分標準（MEPS）平均評分是92.9。郭秀武等[22]報道34 例肱骨遠端冠狀面骨折患者，按Bryan-Morrey分型聯合McKee分型，Ⅰ型10 例，Ⅱ型5 例，Ⅲ型10 例，Ⅳ型9 例。采用尺骨鷹嘴截骨入路切開復位內固定治療，隨訪平均36個月，骨折愈合良好、無骨不愈合及壞死、無肘關節不穩等發生，肘關節的平均屈伸活動度是127.5°，采用Mayo 肘關節的功能評分標準（MEPS）平均評分（85.9±6.3）。1例術后6 個月時出現輕度肱肌異位骨化，2 例術后肘關節中度疼痛，6 例未行尺神經前移的患者中，3 例出現神經炎的癥狀。8 例實施尺神經前移，1 例伴有麻脹癥狀。Gomati A等[37]報道1例McKee-Bryan-Morrey Ⅳ型骨折，采用肘后正中切口并經鷹嘴截骨使用三枚不同型號的無頭加壓螺釘固定骨折，鷹嘴截骨用張力帶布線和單個螺釘固定，術后連續隨訪11個月，骨折愈合良好，獲得肘關節運動的無痛苦范圍0°～130°，肘關節功能恢復良好。此入路損傷較大，鷹嘴截骨后需內固定（包括重建接骨板、張力帶克氏針、張力帶和螺釘等方式），且可出現截骨并發癥[12]。

3.1.3 肘關節前外側入路 有學者報道經肘前外側切口入路時軟組織損傷較小，能清晰完整顯露前方骨折部位及范圍，可直視下進行復位和固定，同時易損傷橈神經或其分支[23]。Imatani等[23]報道6例（Bryan-Morrey-McKee分型：Ⅰ型1例，Ⅲ型4例、Ⅳ型1例）患者經肘前外側入路行Herbert 螺釘內固定治療，術后平均隨訪44個月，6例術后骨折愈合良好、未發生骨不愈合及壞死、無橈神經損傷癥狀發生，肘關節屈伸平均活動度是122°，采用Mayo肘關節的功能評分標準得到的結果：1例優，5例良。張奕等[24]報道12 例（Bryan-Morrey 分型：Ⅰ型8 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型1 例）患者，經肘前外側入路行Herbert 螺釘內固定治療，術后隨訪24個月，12 例術后骨折愈合良好、未發生骨不愈合及壞死、無橈神經損傷癥狀發生，肘關節屈伸平均活動度為（131±11）°，采用Mayo肘關節的功能評分標準得到的結果：優10 例，良2 例。張麒云等[25]報道3 例McKee Ⅳ型肱骨小頭骨折，手術經肘前外側切口入路結合埋頭空心加壓螺釘固定，術后骨折愈合良好，無橈神經損傷癥狀及活動時疼痛癥狀，手術療效確切。均獲隨訪10個月，依據Mayo 評分標準結果為：優1 例，良2 例。李卓等[21]報道9例經肘關節前外側切口入路行內固定治療方案，術后平均隨訪30個月，Mayo 評分為（82.4±2.9）分，1例出現橈神經損傷癥狀，1例出現肘關節僵硬，2 例出現內固定失效。

3.2 骨塊切除術

當肱骨小頭或滑車骨折塊粉碎無法固定時，骨塊切除術是另一種選擇的治療方案，其手術實施簡單、風險小，早期即可行功能鍛煉。當損傷涉及韌帶損傷或滑車時可增加肘關節不穩的并發癥[1-3]。Grantham等[26]和Mancini等[27]報道實施肱骨小頭切除后臨床療效差，出現肘關節外翻不穩定加上尺橈遠端關節半脫位。陳剛等[28]報道2例Broberg-Morrey Ⅲ型的患者行骨塊切除，術后均獲隨訪12 個月，術后輕度疼痛，肌力輕度下降，依據肘關節Broberg-Morrey 功能評分結果：一般1例，差1例，長期隨訪肘關節功能明顯差。Takeda等[29]報道較大的骨折塊切除或較多的粉碎性骨質丟失致創面粗糙會增加廣泛的增生瘢痕化而影響了肘關節的活動度和尺橈上關節的旋前旋后功能。

3.3 關節鏡手術

現有報道采取關節鏡下治療肱骨小頭和滑車骨折的文獻很少。關節鏡手術創面和損傷較小，有效地保留周圍血供，與切開復位內固定相比關節鏡下治療軟組織損傷、血管神經損傷、感染的風險小。關節鏡用于復雜的肱骨小頭和滑車骨折，可延長手術時間、增加神經血管損傷的風險。Kuriyama等[30]匯報2例經關節鏡行微型螺絲釘固定骨折的療效，1 例Dubberley Ⅰ A 型，術后隨訪20個月，骨愈合良好、無骨不愈合及壞死、無肘關節不穩等發生，關節功能恢復良好；1 例Ⅲ A 型肱骨小頭骨折，在術后17個月復診X線片顯現骨折塊中有囊性變，有骨壞死的跡象。Hardy等[31]報道1例Bryan-Morrey-McKee Ⅰ型肱骨小頭骨折患者采用關節鏡輔助復位和螺釘內固定，術后隨訪12個月，獲得結果為骨愈合好、無并發癥發生，關節功能恢復良好。蒙延雄等[32]報道25 例Bryan-MorreyⅠ型的病例，經關節鏡下行Herbert 釘固定骨折的肱骨小頭，術后隨訪10～38 個月（平均16個月）。術后骨折愈合好，無骨不連和骨壞死發生。通過改良肘關節HSS 評分，平均改善得分32，VAS 疼痛評分（1.32±1.05）分，肘關節平均伸屈活動度為8.9°～130.5°，優18例，良7例，優良率是100%。根據許多學者研究表明，關節鏡可用于簡單的肱骨小頭和滑車骨折（如在Dubberley或Bryan和Morrey分型I），復雜類型的骨折經關節鏡治療時操作難度大，效果不理想[10，30-32]。

3.4 關節置換

肘關節置換術是不可修復骨折應選擇的一種治療方法[10，33]，有報道稱一期行肘關節置換術可用于老年患者年齡>65 歲、伴有關節炎、骨質疏松或嚴重粉碎性骨折患者[34]。McKee等[33]進行一項前瞻性、隨機、多中心的研究，比較兩組40例65歲以上移位、粉碎性骨折的患者，分別行切開復位內固定與人工全肘關節置換。報告術后兩年在基于MEPS和DASH評分的全肘關節置換術獲得了更好的功能結果。此外，切開復位內固定組20例患者中有5例（25%）由于廣泛的粉碎和無法達到穩定的固定而必須術中轉換為全肘關節成形術。有側副韌帶損傷或內外髁骨折先修復和固定，再行嚴重粉碎性肱骨小頭或滑車骨折的部分肘關節置換術。肘關節置換術可逐步開始功能鍛煉；但常見并發癥是關節內感染、假體松動、假體周圍骨折等。

3.5 切開復位內固定結合鉸鏈式外固定架

外固定支架可牽開關節減輕關節內壓力和冠狀位的剪切力，內固定物堅強固定骨折、外固定架牢固維持關節穩定、術后即可關節功能鍛煉，可更好地保留和恢復肘關節功能。外固定架已用于急性肘關節不穩定性伴脫位、創傷后關節僵硬、攣縮、異位骨化、肱骨遠端骨折不愈合。手術后的管理、積極的功能鍛煉，患者能取得滿意的結果，但術后針道護理不當可出現感染。Giannicola 等[35]對15例依據Bryan-Morrey-McKee分型（Ⅰ型6例，Ⅳ型9例）的患者行數枚空心螺釘內固定加用外固定架治療，術后第2天即開始關節功能鍛煉，術后隨訪時間平均29個月，所有骨折均愈合好、無骨不愈合及壞死、無肘關節不穩的出現，依據Mayo肘關節的功能評分標準（MEPS）平均評分是98。李斌等[36]報道9 例按Bryan-Morrey分型的肱骨小頭或滑車骨折病例，其中2 例Ⅰ型，4 例Ⅲ型，3 例Ⅳ型，行切開復位Herbert 釘內固定加用鉸鏈式外固定架固定，術后骨折愈合好，無疼痛、骨壞死和關節不穩定。平均隨訪13.9（9～24）個月，骨折愈合時間平均8.8（8～12）周。關節屈伸活動度平均是120°（100°～145°）。通過Broberg-Morrey 肘部骨折評分標準結果是：優8 例，良1 例。因此有學者認為切開復位內固定加裝鉸鏈式外固定架固定的方案可用于除肱骨小頭和滑車骨折外的其他肘部復雜型骨折。次治療方案允許早期功能鍛煉，可有效預防僵硬發生，更好的恢復肘關節的功能。

4 功能康復及并發癥

術后早期開始功能鍛煉可促進肘關節功能更好的恢復，長時間制動因瘢痕組織生長粘連和筋膜、肌肉、關節囊的攣縮而影響肘關節功能。切開復位堅強內固定術后屈肘90°，前臂旋后位 ，用石膏托或支具制動，術后7～10天后即可開始主被動活動，骨折愈合后開始負重功能鍛煉。內固定物堅強固定骨折、外固定架牢固維持關節穩定，術后即可開始輕度關節功能鍛煉。若為嚴重粉碎性骨折、肘關節不穩、伴有周圍韌帶損傷的復雜型骨折，合理延長關節制動時間后再開始逐步功能鍛煉。

肱骨小頭和滑車骨折切開復位內固定術后早期并發癥包括僵硬、疼痛、固定失效、不穩定、感染、神經系統并發癥（即尺神經炎）等。晚期并發癥包括創傷性關節炎、骨折畸形愈合、不愈合、骨壞死、異位骨化等。術后發生率最高的并發癥是僵硬，主要影響關節的屈伸功能，一般積極康復功能鍛煉后可獲得滿意的效果。術前細致的規劃、術中嚴格操作、術后合理的治療，其他并發癥的發生率很小。

5討論

多數學者認為諸多治療方法中切開復位內固定的效果最確切。近年來，隨著醫療設備和醫學技術的發展對肱骨小頭和滑車骨折的認識不斷深入，研究已轉向肱骨小頭和滑車的骨折合并尺、橈側韌帶損傷的復雜肘關節損傷。治療理念、內固定、外固定技術的發展和手術方式的優化使許多過去無法有效固定的骨折得到了更好的治療。醫者技術和認識的提升，術式的不斷優化，好的治愈結果不斷被報道。多數學者認為應采用更好、更合理、更完善的最優的術式，在制定手術治療方案時應該清楚的認識到，一種單一的方法不能夠完美的處理所有的肱骨小頭和滑車骨折。因此，治療不同類型的骨折，要求醫者須熟悉掌握肘關節周圍的解剖結構，通過臨床查體、X線檢查、CT及核磁等技術手段全面的分析、認識骨折類型，擇取更優的治療方案，術后合理行康復功能鍛煉，最大限度的保留和恢復關節功能，造福于更多患者。

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（收稿日期：2018-01-02）