“互聯網+”在西湖區家庭醫生平臺中的應用

中國電信股份有限公司杭州分公司 張 璐

杭州市西湖區衛生和計劃生育局 馬方勇

1.引言

隨著移動互聯網的滲透及醫療信息化建設的發展，家庭醫生與分級診療服務已經在衛生行業得到了廣泛關注，2016 年6 月，國務院七部委聯合印發《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，提出到2020 年基本實現家庭醫生簽約服務制度全覆蓋[1]。新的政策形勢下如何有效推進分級診療制度的建設，成了區域衛計委面臨的新挑戰。為探索建立家庭醫生制服務的新模式，西湖區衛計局聯合杭州電信共同開發了“西湖家醫”平臺，通過深化對簽約居民的精細化分類管理，提高家庭醫生簽約服務能力，與簽約居民建立起一種長期、穩定、互信的服務關系。

2.研發背景

杭州市自2014年創新實施“醫養護一體化智慧醫療服務”以來，家庭醫生簽約服務經歷了三個階段： 2014-1015年的試點探索階段、2016年的全面推進階段和2017年的深化發展階段，建立了“首診在社區、大病到醫院、康復回社區”的分級診療體系，兩級區域分級診療信息平臺現已全部與全省預約轉診平臺對接[2]。

目前，杭州的家庭醫生簽約服務已列入國家醫改典型案例向全國推廣。然而，隨著家庭醫生簽約服務工作進一步的深化發展，西湖區衛計局面臨了新的挑戰，主要集中在以下三方面。

（1）醫養資源供需矛盾突出

從2014年起西湖區的家庭醫生簽約數量逐年增長，2018年西湖區家庭醫生簽約居民24萬人，全科醫生人均簽約達到近1000人。在這種背景下，除了壯大醫護人員隊伍之外，如何通過互聯網手段提高醫護人員業務水平、工作效率和服務質量成了亟待解決的問題。

（2）工作量考核缺乏有力抓手

當前西湖區家庭醫生的簽約服務仍然停留在手工導出簽約數據、手工梳理再隨訪管理的模式，利用信息化手段打造一個基于“互聯網+”的考核管理工具為家庭醫生健康管理工作留下痕跡，科學、客觀、有效評估家庭醫生的工作量、服務能級、滿意度迫在眉睫[3]。

（3）雙向轉診平臺需要進一步完善

杭州雖然較早啟動了PC端的市級醫院雙向轉診平臺，但是“轉上不轉下”的問題仍有存在，需要進一步探索新型的雙向轉診服務模式，將單一的疾病治療變為綜合健康管理為居民提供更連續的健康管理、更人性化基本醫療和轉診服務，從而逐步建立起合理的分級診療體系。

3.“西湖家醫”平臺業務架構

“西湖家醫”平臺是西湖區衛計局聯合杭州電信共同打造的，包含“西湖家醫”PC端和移動端APP（見圖1）。

平臺特點：

（1）整個平臺是基于電信天翼云部署的，采用全云化平臺的部署方案，可實現低成本快速部署、儲存空間彈性拓展、服務器自動宕機遷移、雙線災備專業運維，云盾安全防護監控等。

（2）整體架構采用結構化、模塊化的系統設計，對外提供清晰、完整的資料和控制接口，保證系統的互操作性、兼容性、可擴展性，各應用端方便接入，保障業務服務能力。

（3）軟硬件與天翼4G網絡、NB-IOT技術相融合：整個“西湖家醫”移動端硬件采用天翼4G網絡，通過核心網后臺數據處理實現簽約居民信息導入、通信數據統計分析、走訪定位、分病種短信群發等功能。于此同時，簽約居民的血壓、血糖、血氧體溫檢測設備也配備了電信NB-IOT模塊，實時將監測數據反饋給“西湖家醫”平臺，如有數值異常系統將會實時提示醫生進行健康預警，有針對性的進行隨訪指導。

圖1

4.“西湖家醫”平臺功能應用

4.1 電話、短信服務

根據患者情況，在簽約時，系統自動形成分組，幫助醫生精準化管理簽約患者。西湖區家庭醫生可為簽約的居民提供不同人群的健康宣教服務，通過健康短信、電話方式提醒相關健康知識和注意事項。當醫生發現簽約居民下一年度沒有簽約時，也可為該人群發送溫馨提醒短信，以免錯過下一年度簽約服務及醫保減免政策。同時，系統將記錄家庭醫生與簽約居民的所有工作電話聯絡的客觀行為、上門服務管理的客觀情況等，為醫院領導對家庭醫生進行績效考核工作提供客觀依據。

4.2 診療服務

西湖區簽約居民可根據個人情況預約簽約門診，簽約居民在社區衛生服務中心全科門診就診時，將優先叫號分配到簽約醫生處就診，更好地提供診療服務。同時對需要轉診的居民，簽約醫生通過杭州市雙向轉診服務平臺及“西湖家醫”APP可精確預約到杭州市中醫院的門診、檢查、住院服務，預約其他大醫院的專家號、門診、檢查等，緩解大醫院“看病難”的現象。

4.3 關懷服務

西湖區簽約居民轉診到市中醫院門診時，醫生診間就會收到提醒并提供個性化服務，較重的病例可直接查看居民個人既往健康檔案以及提醒簽約醫生予以關注。如簽約居民在市中醫院住院，則入院和出院時都會通知到簽約的家庭醫生，出院時推送病情記錄，家庭醫生也可以在患者住院期間進行聯合查房，或在出院后邀請市中醫生開展家庭病床康復指導服務。

4.4 全程健康管理服務

通過西湖區部分簽約數據與杭州市中醫院診療數據的互聯，大醫院醫生在診治時也能了解到患者平時的健康狀況，不但對診斷和治療有明顯的幫助，而且讓家庭醫生在參與基本公共衛生和健康管理時能共享到大醫院的診療信息，真正讓個人健康檔案發揮作用，實現全程健康管理。

5.實現效果

通過深化對簽約居民的精細化分類管理，提高家庭醫生簽約服務能力的同時，利用信息化技術破解醫療轉診路徑中“轉上不轉下”的難題，讓簽約居民能夠獲得連續的健康管理、人性化關懷服務，與簽約居民建立起一種長期、穩定、互信的服務關系。

（1）實現對家庭醫生工作客觀量化管理

西湖區全體家庭醫生從使用家庭醫生平臺業務至今，通過將客觀的走訪、電話及短信數據納入了考核，提升了簽約居民的接觸覆蓋率，規范了簽約居民的接觸達標率，保障了簽約醫生的收入，維護了簽約醫生的切身工作利益，提高了簽約居民的獲得感，為解決簽而不約提供了一個有效地途徑。

（2）實現圍繞簽約進行閉環的健康管理

居民與西湖區家庭醫生在簽約后，醫生圍繞簽約，為居民提供包括線上轉診、隨訪、健康宣教、健康檔案等在內的一系列服務。簽約醫生可根據居民簽約時的具體健康數據對居民進行分類，并由此展開一系列精細化健康管理服務——根據居民分類，選擇簽約居民提供個性化短信定制或電話、隨訪服務。讓家庭醫生可以和簽約居民更方便有效的交流，實現高效的信息咨詢、互動交流、患者反饋、健康管理。

（3）推動建立有序分級診療模式

西湖區家庭醫生將超出本院診治范圍的患者或在本院確診、治療有困難的患者轉至上級醫院就診；反之，上級醫院將病情得到控制、情況相對穩定的患者轉至下級醫院繼續治療、康復。把住院后有康復需求的居民轉回社區，且結合家庭醫生簽約，為出院患者下轉至簽約醫生處，定期隨訪和進行專業的康復指導等。通過醫院和西湖區雙方對醫養護簽約服務及雙向轉診流程的不斷優化完善和探索，真正達到優質醫療資源的有序、有效下沉。

6.下一步工作

（1）集中打造“西湖家醫”居民端，讓居民“健康有約”

“西湖家醫”居民端，將根據居民確實需求量身定制，方便居民簽約、預約門診、預約檢查、在線問診、健康監測和管理等，通過居民手機和家庭醫生便捷互動，讓家庭簽約、健康咨詢、網上預約工作及時高效，大幅提高居民對社區服務的滿意度。提高基層社區簽約后的醫療服務質量，最終引導用戶到社區就醫的習慣。

（2）深入優化診療體系，實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式

以“西湖家醫”APP為基礎，拓展并加強與上級醫院的合作，根據病情幫助患者轉診進入高一級醫院取得綠色通道，爭取治療時間。同時幫助上級醫院優化診療體系：完善預約診療體系建設，資源合理分配和利用；獲取優質患者，更多精力投入疑難重癥及臨床科研；優化病源結構和渠道。通過醫院和西湖區雙方對醫養護簽約服務及雙向轉診流程的不斷優化完善和探索，真正實現讓群眾看病就醫“少跑路”、“不跑路”、“就近跑”。