分期綜合療法治療中風后手功能障礙療效觀察

王大剛

（重慶市綦江區中醫院針灸科，重慶 401420）

我科用分期針刺結合康復訓練治療中風后手功能障礙療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2013年1月至2014年6月綦江區中醫院康復科實施臨床治療患者，隨機分為兩組各30例。治療組男22例，女8例；年齡最大79歲，最小41歲，平均59.7歲；病程最長105天，最短7天，平均39天。對照組男21例，女9例；年齡最大78歲，最小43歲，平均62.1歲；病程最長87天，最短11天，平均42天。

診斷標準：中醫診斷標準參照1996年國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組制訂的《中風病診斷與療效評定標準》。西醫診斷標準參照2005年中國衛生部疾病控制司、中華醫學會神經病學分會制定的《中國腦血管病防治指南（試行）》。

納入標準：①手功能障礙確為腦卒中后所致；年齡80歲以下；②從發病到接受治療病程不超過6個月，生命體征平穩；③無嚴重肝腎疾病及癡呆；④能堅持接受治療，知情同意；⑤無影響功能恢復的其他神經或肌肉骨骼疾病，近期未服用過鎮靜藥物或肌肉松弛劑。

2 治療方法

兩組按照神經內科常規對癥治療及支持治療的基礎上同時進行康復訓練。康復訓練包括：①弛緩期：此期相當于BrunnstromⅠ-Ⅱ階段，上肢以輕揉手法觸摸其手指及手指背側皮膚、手掌，扣打其肌腱等使患者有一定感覺及反射動作。被動活動各手指關節，做屈伸、內收、外展和腕關節背伸、掌屈等活動。②痙攣期：此期相當于BrunnstromⅢ-Ⅳ階段，在軟癱期的訓練基礎上，以抗痙攣為主。用抑制法如擠壓，在手的屈肌腱上持續加壓片刻后再放松，可引起肌肉放松，或用分指板擠壓肌腱。用Bobath技術的“控制關鍵點”緩解痙攣，同時運用正常運動模式來矯正痙攣異常模式，促進分離運動的出現。③恢復期：此期相當于BrunnstromⅤ-Ⅵ階段，促進分離協調運動，增加手部精細動作練習。手的抓握與放松訓練如從較大的球的抓握開始，逐漸過渡到提筆、火柴棒等小的物品。把治療與功能活動特別是日常生活活動結合起來，完成如穿衣活動、進食活動、行動變化、個人衛生等穿脫衣服、系鈕扣、洗臉、使用碗筷、上廁所等日常生活。康復訓練每日1次，每次30min。

治療組加用針刺治療。①弛緩期：行頭穴叢刺針法，取頂區、頂顳前斜線，長時間留針6～8h，針刺0.8～1寸，開始每30min捻轉1次，共捻轉2次，后每2h捻轉1次，直至出針。體針以局部為主，先刺雙側內關，直刺0.5～2寸，采用捻轉提插瀉法，施手法1min；繼刺人中，向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，用重雀啄法，以眼球濕潤或流淚為度；再刺三陰交，沿脛骨內側緣與皮膚呈45度角斜刺，進針1～1.5寸，用提插補法，使患肢抽動3次為度；極泉，原穴沿經下移1寸，避開腋毛，直刺1～1.5寸，用提插瀉法以患肢抽動3次為度；尺澤，屈肘呈120°，直刺1寸，用提插瀉法，使患肢前臂、手指抽動3次為度，再取曲池、手三里、合谷、上八邪（位于八邪直上1寸，兩掌骨之間），選用28～30號1.5寸毫針進行針刺，合谷向后溪方向透刺1寸，施捻轉手法，以患者感局部酸、麻、脹、重至整個掌部為度，上八邪穴直刺0.5寸，施提插瀉法，以手指抽動為度，留針30min，期間捻轉行針2遍。得氣后曲池、合谷連接脈沖針灸治療儀，采用疏密波，每次治療30min，腕下垂取陽池透陽谷，陽池透陽溪、外關。②痙攣期：用拮抗針法。以拮抗痙攣肌肉為主，取肩髃、臂臑、曲池、四瀆、外關、合谷、后溪、上八邪等，選用28-30號1.5寸毫針進行針刺，合谷向后溪方向透刺1寸，上八邪穴直刺0.5寸，施提插瀉法，以手指自然舒展開為度，留針30min期間捻轉行針2遍。得氣后外關、上八邪第2（第3、4掌骨之間）連接脈沖針灸治療儀，采用疏密波，每次治療30min。③恢復期：按照“治痿獨取陽明”選穴。取合谷、后溪、八邪、手三里、曲池，用28～30號1.5寸毫針進行針刺，合谷向后溪方向透刺1寸，八邪穴向勞宮透刺1寸，后溪向合谷方向透刺1寸，平補平瀉.以患者感局部酸、麻、脹、重至整個掌部為度，留針30min，期間行平補平瀉手法2遍。

并發癥的治療。①肩痛：肩關節被動運動，關節活動度在90°～120°，并配合腕踝針（患側取腕4、腕5）治療，以及低中頻電療、超聲治療、微波治療。對于肩手綜合征引起的肩痛，還可采取纏指法。對于肩帶痙攣引起的疼痛還可采用肩帶松弛法治療。②患肢腫脹：用外洗方（自擬）治療。當歸15g，川芎15g，白芍15g，防己15g，丹參20g，木瓜15g，杜仲20g，透骨草20g，桃仁10g，紅花10g，桂枝15g，伸筋草15g，細辛5g，雞血藤15g，地龍20g，防風15g，路路通15g，花椒5g，黃芪30g，威靈仙15g。加水2000mL，武火煮沸后文火煎煮20min，先熏后洗，并用蘸藥液的毛巾熱敷患處。每日1～2次。

兩組均1個月為一療程，治療1個療程統計結果

3 觀察指標

用Fugl-Meyer上肢功能評定法、Brunnstrom運動恢復6期分期和簡易上肢功能評分評定上肢功能。

Fugl-Meyer（FMA）上肢功能評定法：上肢33項共66分，積分越低運動功能障礙程度越重，積分越高運動功能障礙越輕。積分為總分50%以下為嚴重運動障礙，50%～84%為明顯運動障礙，85%～95%為中度運動障礙，96%～99%為輕度運動障礙，100%為功能正常。

Brunnstrom運動恢復6期運動分期：Ⅰ期為無隨意運動，Ⅱ期為引出聯合反應，Ⅲ期為隨意出現的共同運動，Ⅳ期為共同運動模式打破、開始出現分離運動，Ⅴ期為肌張力逐漸恢復、有分離精細運動，Ⅵ期為運動接近正常水平。

簡易上肢功能評價（STEF）：全套檢測共分10項活動，每項分數為0-10分，最高為10分，花費時間越短得分越高、治療效果越好，每項檢查限定時間為30s。分別于治療前、治療1個月后對進行各種康復評定。

4 治療結果

兩組Brunnstrom運動功能評定量表結果比較見表1。

表1 兩組Brunnstrom運動功能評定量表結果比較 例

兩組FMA上肢評分比較見表2。

表2 兩組FMA上肢評分比較 （分，±s）

表2 兩組FMA上肢評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后治療組 30 27.42±23.16 55.70±10.30*△對照組 30 25.01±22.70 36.34±18.18*

兩組STEF評分比較見表3。

表3 兩組STEF評分比較 （分，±s）

表3 兩組STEF評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后治療組 30 34.90±32.56 78.03±18.64*△對照組 30 31.40±31.94 45.33±29.92

5 討 論

手功能障礙一直是腦卒中后康復治療的重點和難點，因手部位于大腦皮層的投射區域相對較大，同時手的精細操作和協調配合極具復雜性，使得其恢復較下肢更為困難［1］。近些年應用神經肌肉促通技術（PNF）等方法，充分調動和利用機體的各種反射，促進患者癱瘓肢體運動功能恢復，提高日常生活活動能力等取得顯著的成績。

中風是由陰陽失調、氣血逆亂、上犯于腦等所致。頭為諸陽之會，各經脈之氣皆上注于頭，故頭部與整個經絡系統有著極其密切的聯系。刺激頭部穴位有助于激發全身經脈之氣，疏通經絡氣血，調和陰陽，促進患肢運動功能恢復。現代研究表明，頭針刺激可反射性的增加相應皮層部位的血流量，有利于側支循環的廣泛建立，改善腦部血液循環，改善皮層缺血缺氧的狀態，提高大腦神經細胞的興奮性，促進皮層功能的恢復，加快康復［2］。

弛緩期以肢體肌力、肌張力低下為其特點，主要采取促進患側軟弱無力肌群收縮的治療方法，盡快提高肌力和肌張力。醒腦開竅針刺法由石學敏院士創立，對促進肌力及肌張力的恢復有明顯的效果。以人中為君，內關、三陰交為臣，極泉、尺澤等為佐使，體現了“醒腦開竅，滋補肝腎為主，疏通經絡，補益腦髓為輔”的治療原則。調元神，使之明達；順陰陽，使之平衡；理氣血，使之沖和；通經脈、穴道，使之溫通。另一方面，臂叢神經是由第5、6、7、8頸神經前支及胸l神經大部分前支所組成，其中支配手指功能活動的主要為正中神經、橈神經、尺神經。針刺極泉可使肢體出現抽動，實際上為刺中臂叢神經主干。從而達到刺激支配大部分前臂及手部肌肉的正中神經、尺神經或橈神經的作用，間接作用于上肢的屈肌和伸肌，達到治療目的。尺澤穴深部為尺神經走行，內關穴其深層為正中神經走行，針刺加強了手指功能恢復，配合上肢多氣多血之陽明經腧穴使針感加強，陽明經氣通暢，氣血調和，加快神經和肌肉的修復，從而提高療效。

痙攣期的主要特征是肌張力增高，在上肢主要表現為屈肌張力的增高。這期主要是避開加重痙攣肌群的治療方法，以協調肌群間肌張力的平衡為重點。若繼續采取刺激周圍神經干的方法，會導致上肢的屈肌張力進一步增高，繼而導致上肢強直。針刺其拮抗肌不僅可以緩解痙攣，還可以提高肌力，增強患者的主動運動能力，這種治療方法是建立在交互抑制理論基礎之上。《針灸甲乙經》記載：“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急”，肩髃、臂臑、曲池、四瀆、外關、合谷、后溪、上八邪等穴主要在上肢的伸側，通過電刺激和經絡穴位的綜合治療效應，使牽張反射不斷向中樞輸入促通信號，實現功能再塑，從而抑制低級中樞控制的異常活動，實現高級中樞控制的獨立活動［3］。神經生理學認為［4］，以毫針深刺偏癱側抗痙攣肌肉（拮抗肌）肌腹部穴位，通過本體感覺神經啟動牽張反射引起相應的拮抗肌收縮，痙攣側亢進的肌張力降低，達到抑制痙攣的目的。岳增輝等［5］研究結果顯示，通過電針可降低腦卒中后痙攣性癱瘓患者血清Glu自晗量及Glu／GABA的比值、升高血清GABA的含量，緩解痙攣作用較單純手法針剌效果明顯。為針刺治療腦卒中后痙攣性癱瘓選擇適當方法提供了一定的依據。

恢復期病情趨于平穩，治療重點是促使痙攣的肌張力逐漸趨于正常，肌力進一步改善。此期虛像漸顯，邪氣滯留，本虛標實為其主要病理特點。“治痿獨取陽明”，因陽明為多氣多血之經，“五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨 而利關節也”。故對于中風病恢復期患者治療多取陽明經穴位，以達到疏通經絡，通利關節的作用。

分期綜合療法治療中風后手功能障礙療效較好。