兒童繼發性肺結核的CT表現分析

辛丹 辛軍

繼發性肺結核主要是指機體再次感染結核分枝桿菌或既往感染休眠灶重新激活所致的肺結核，是成人最常見的結核病類型。但是，近年來關于嬰幼兒或學齡前兒童患繼發性肺結核的報道也逐漸增多[1]。筆者通過對兒童繼發性肺結核患者的CT表現進行分析，為提高兒童繼發性肺結核的正確診斷率提供依據。

資料和方法

1.一般情況：選取2012年8月至2017年9月沈陽市第十人民醫院(沈陽市胸科醫院)確診的75例繼發性肺結核患兒為研究對象，回顧性分析患兒的臨床及CT表現。其中，男30例(40.0%)，女45例(60.0%)；年齡6～14歲，平均(11.7±1.1)歲；66例(88.0%)年齡分布在11～14歲，以14歲最多(34.7%，26/75)。病程2～24個月，平均(9.0±3.3)個月。

2.肺結核臨床診斷：以彭衛生等[2]編著的第2版《新編結核病學》中的肺結核診斷標準為依據。其中痰培養、病理組織活檢查到結核分枝桿菌是確診肺結核的“金標準”。

3.檢查方法：所有患者均采用美國GE Optima 660 64排螺旋高分辨率CT(HRCT)儀進行檢查。患者取平臥位，進行常規平掃，掃描范圍為肺尖至膈肌。掃描相關參數設定：電壓80 kV，電流125 mAs，螺距1∶1，層厚與間隔均為5 mm；其中4例患兒行薄層CT掃描，層厚設定為0.625 mm。所有患者CT掃描圖像數據均傳入我院圖像存儲與傳輸系統(PACS)中進行進一步的診斷。

4.讀片方法：讀片小組由經驗豐富的2名放射科醫師與1名結核科醫師組成，均具有10年以上臨床經驗；采用雙盲法進行讀片。讀片時主要觀察病灶發生部位及其與周圍結構的毗鄰關系、病灶內部的特點，結合自身臨床經驗得出可能存在肺結核的傾向性診斷。

5.統計學處理：計數資料采取率(%)表示。

結 果

1.臨床特點：兒童患者臨床表現以咳嗽、咳痰、低熱等呼吸道感染癥狀為主。實驗室各項檢查指標的陽性率都不高，T.SPOT-TB檢測陽性率最高，也僅為22.7%；69例(92.0%)痰涂片及68例(90.7%)培養為陰性(表1)。

表1 75例患兒實驗室檢查及臨床表現情況

2. CT檢查顯示的肺內病灶分布情況：兒童患者CT表現為肺內多發病灶；在發病部位上，病變主要發生在上葉尖后段和(或)下葉背段(表2)。

3. CT檢查顯示的病灶形態：兒童繼發性肺結核呈現出肺結核病灶的多種CT表現形態，以纖維條索狀影(圖1)和小葉中心、腺泡結節及結節融合狀影(圖2)，以及斑片狀影、淡片狀影、大片干酪樣實變影(圖3)與支氣管血管束增粗(圖2)多見；結核球及衛星灶(圖4)少見。詳見表3。

表2 75例患兒CT檢查顯示的病灶部位分布情況

表3 75例患兒CT檢查顯示的病灶形態

4.CT檢查顯示的病灶密度改變情況：患兒CT檢查可顯示鈣化病灶、牽拉性支氣管擴張、支氣管氣像(圖5)及空洞(圖6)等密度改變(表4)。

表4 75例患兒CT檢查顯示的病灶密度

圖1 患兒，男，13歲。肺結核(雙側)、結核性胸膜炎。CT掃描顯示右肺上葉尖段纖維條索狀影，邊界清晰，牽拉鄰近胸膜 圖2 患兒，女，14歲。肺結核(雙側)、結核性胸膜炎及支氣管黏膜結核。CT掃描顯示右肺上葉支氣管血管束增粗，其內支氣管受牽拉而輕度擴張，周圍肺野散在淡片狀影及小葉中心、腺泡結節樣影 圖3 患兒，女，12歲。肺結核(雙側)、縱隔淋巴結結核及結核性胸膜炎。CT掃描顯示右肺下葉大片干酪樣實變影，邊界不清，密度不均；其內顯示支氣管氣像及無壁透亮區，左肺廣泛分布多發小葉中心及腺泡結節樣影圖4 患兒，女，9歲。肺結核(右側)。CT掃描顯示右肺下葉背段結核球，直徑約3 cm，CT值23 HU，其間見含氣支氣管，邊緣光滑清晰，周圍散在多發腺泡結節樣衛星灶

圖5患兒，女，12歲。雙肺結核、縱隔淋巴結結核及結核性胸膜炎。CT掃描顯示左肺上葉舌段及下葉大片實變影，邊界不清，密度不均，其內可見支氣管氣像，右肺下葉散在多發小葉中心、腺泡結節樣影圖6患兒，女，14歲。雙肺結核、結核性胸膜炎。CT掃描顯示左肺下葉厚壁透亮區，大小3.0 cm×1.8 cm；洞壁不光滑，邊界不清。病灶周圍及左肺上葉舌段、右肺下葉背段散在分布多發小葉中心及腺泡結節樣影圖7，8患兒，女，11歲。肺結核(雙側)、左主支氣管黏膜結核、縱隔淋巴結結核及結核性胸膜炎。圖7顯示左主支氣管管徑狹窄，左肺上葉舌段見大片干酪樣實變影，其內可見支氣管氣像及無壁小透亮區，左肺下葉見淡片狀影及廣泛小葉中心、腺泡結節樣影，部分結節融合，病灶邊緣模糊。圖8顯示左主支氣管結核病灶，表現為左主支氣管管壁增厚，凹凸不平呈串珠樣，管腔狹窄，左肺上下葉可見結節樣及大片狀影，左側胸膜線樣增厚，縱隔內見稍增大的淋巴結并點狀鈣化影圖9，10患兒，男，14歲。肺結核(雙側)、縱隔淋巴結結核及結核性胸膜炎。圖9顯示左側胸廓縮窄，縱隔弓旁見增大淋巴結并點狀鈣化影、左側胸膜增厚，左側胸腔內液性密度影。圖10顯示左側胸腔內液性密度影并見引流管

5.并發肺外結核情況：兒童患者可并發支氣管結核(圖7，8)、結核性胸膜炎(圖9)、淋巴結結核(圖10)，詳見表5。

表5 75例患兒并發肺外結核情況

討 論

兒童繼發性肺結核為兒童結核病分型中的Ⅲ型[1]，是最常見的兒童肺結核類型。可能與部分患兒在罹患結核病后經積極治療或機體免疫力增強，可使結核分枝桿菌長期潛伏而無臨床癥狀[3]，但在機體免疫力低下時，結核分枝桿菌可迅速生長繁殖進展為繼發性結核病有關。

本研究結果顯示，68例(90.7%)患兒痰涂片及培養均為陰性，考慮與幼兒不會咳痰，痰液采集不合格有關，提示兒童肺結核不能依賴痰標本進行細菌學診斷[4]。由于影像學檢查不僅可以直接顯示病灶的發生部位、病灶形態、病灶密度及并發肺部疾病，為肺結核的診斷及鑒別診斷提供重要依據，還可以通過影像表現推測結核病的活動性及對臨床治療情況進行評估，因此兒童肺結核診斷可以結合臨床特征、實驗室其他檢測及影像學檢查結果進行綜合考慮[5]。

本研究顯示，兒童繼發性肺結核病灶好發部位為上葉尖后段和下葉背段，且右肺病灶多于左肺，可能與肺部受心臟及大動脈舒縮因素的影響有關。可能原因如下：兩上肺壓力低于兩下肺，右肺壓力低于左肺；右主支氣管管徑短于左主支氣管，且與氣管夾角大于左主支氣管，致右肺總容量大，通氣量大。另外，結核分枝桿菌為專性需氧桿菌，適宜生長溫度為37 ℃，使得人體上肺適宜其生長[6]。

在病灶形態方面，本次研究顯示兒童肺結核呈現出多種形態并存的現象。其中以斑片狀影，淡片狀影，以及小葉中心、腺泡結節及結節融合狀影和纖維條索狀影為最常見，可能與兒童繼發性肺結核主要是原發性肺結核發展而來，多表現為細胞免疫力缺陷和廣泛播散傾向，致片狀影及結節狀影較多。而結核球、衛星灶的發生率低，可能與患兒病史較短，形成的纖維化病灶、纖維包裹組織及融合性肉芽組織較少有關。

在病灶密度改變方面，鈣化是鈣質沉著于壞死區域的表現，是機體組織對損傷的反應[7]。本研究顯示，兒童肺結核病灶鈣化的發生率較高(58.7%)，可能與兒童處于生長發育期、鈣磷代謝旺盛有關。牽拉性支氣管擴張是由于支氣管管壁彈性層的破壞，纖維病變長期牽拉正常肺組織，使支氣管管徑大于并行的血管直徑所致。本研究中兒童牽拉性支氣管擴張發生率稍低(30.3%)，可能與患兒病程短，結核感染復發次數少，形成的纖維化病灶少有關。肺結核空洞可分為薄壁、厚壁、硬壁和無壁空洞[8]。本研究顯示，患兒結核空洞以厚壁(22.7%)及無壁(10.7%)空洞為主，洞內無液平。厚壁空洞內壁伴有壁結節，病理上是未液化的干酪樣物質，其內可以包裹有結核分枝桿菌；臨床應積極進行抗結核藥物治療，以避免形成廣泛播散病灶。無壁空洞主要發生在干酪樣實變影內，空洞大小不等、形狀不規則，為反復的肺部感染、肺組織不斷自我修復及壞死的過程。

在并發肺外結核方面，結核性胸膜炎最多見于兒童和青少年[9]。本研究中75例兒童患者中有58例(77.3%)累及胸膜，發病率較高，與肺內結核病灶直接侵犯胸膜或經淋巴管逆流至胸膜有關[10]。由于兒童尚處在生長發育階段，臨床應積極治療，以避免造成胸膜增厚粘連及鈣化，致肺功能受損及出現胸廓塌陷、脊柱側彎等嚴重畸形改變[11]，影響患兒身心健康。本研究兒童支氣管結核的發生率僅次于胸膜炎，這與兒童的氣道管徑狹窄、結構發育不完全更容易壓縮塌陷，從而造成結核分枝桿菌潴留有關。另外，支氣管結核起病緩慢，缺乏特異性癥狀，容易漏診[12]；當患兒咳嗽、喘息癥狀較重，抗結核藥物治療一段時間肺內病灶吸收不理想時，要考慮并發支氣管黏膜結核的可能，應及時行HRCT或支氣管鏡檢查。

綜上所述，兒童繼發性肺結核病程較短，咳嗽、低熱為最常見的臨床表現。病灶好發于上葉尖后段、下葉背段，而位于左肺上葉舌段、右肺中葉及雙肺下葉基底段的病灶發生率比較低。病灶多種形態并存于肺內，以纖維條索狀影和小葉中心、腺泡結節及結節融合狀影，以及斑片狀影、淡片狀影，大片干酪樣實變影和支氣管血管束增粗多見，結核球及衛星灶少見。鈣化、牽拉性支氣管擴張等為非特征性密度改變，空洞多表現為無液平的厚壁及無壁空洞。結核性胸膜炎、支氣管結核并發率高，應引起臨床重視，爭取早發現早治療。