丙氨酰—谷氨酰胺對重癥腦出血患者的營養治療作用及對免疫功能的影響

周義東 董雪梅 張定峰 沈基偉 彭汪送 解淵 魯衛華

[摘要] 目的 探討丙氨酰-谷氨酰胺（AlaGln）對重癥腦出血患者的營養治療作用及對免疫功能的影響。 方法 選取2015年5日～2016年6月安徽省馬鞍山市十七冶醫院重癥醫學科68例重癥腦出血患者為研究對象，將其隨機分成常規組（32例）和AlaGln組（36例）。常規組給予常規治療，AlaGln組在給予常規治療的基礎上加用AlaGln 10 g入復方氨基酸400 mL中，靜脈滴注，1次/d，共2周，比較兩組患者治療前后腸功能評分變化情況、肝腎功能、感染發生率及主要免疫指標。 結果 AlaGln組腸功能評分好轉情況明顯優于常規組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組患者治療前血清白蛋白、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）及免疫球蛋白M（IgM）水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。AlaGln組治療第7天血清白蛋白、IgG，治療第14天血清白蛋白水平、IgG、IgA及IgM水平與常規組同期比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）。治療2周后AlaGln組醫院感染發生率顯著低于常規組，差異有統計學意義（P < 0.05）。在治療前、治療第7、14天時兩組的肝腎功能比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 重癥腦出血患者及時補充AlaGln，可改善腸功能，維持正常腸黏膜屏障及正常免疫功能，改善營養狀況，減少醫院感染的發生率，同時對患者的肝腎功能并無影響。

[關鍵詞] 丙氨酰-谷氨酰胺；重癥腦出血；腸功能評分；營養治療；免疫功能；醫院感染

[中圖分類號] R459.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（a）-0077-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of propylene ammonia acyl-glutamine on nutrition and immune function in patients with severe cerebral hemorrhage. Methods Sixty-eight patients of severe cerebral hemorrhage admitted to Maanshan Shiqiye Hospital from May 2015 to June 2016 were randomly divided into routine group （32 cases） and AlaGln group （36 cases）. The routine group received conventional treatment， while the AlaGln group received extra 10 g of AlaGln in 400 mL of compound amino acids， ivgtt， qd， for two weeks. Bowel function， the immune indices of liver function and renal function， infections score before and after treatment between the two groups were compared. Results The improvement of intestinal function score in AlaGln group was significantly better than that in the routine group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The levels of serum albumin， immunoglobulin G （IgG）， immunoglobulin A （IgA） and immunoglobulin M （IgM） of patients in the two groups before treatment were compared， there was no statistically significant difference （P > 0.05）. The levels of serum albumin and IgG at day 7， IgG， IgA and IgM at day 14 in AlaGln group were compared with those in the routine group at day 7， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. After two weeks of treatment， the incidence of hospital infection in AlaGln group was significantly lower than that in the routine group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in liver and kidney function between the two groups before treatment and at day 7 and 14 after treatment （P > 0.05）. Conclusion For patients with severe cerebral hemorrhage， propylene ammonia acyl-glutamine supplements can improve bowel function and nutrition； protect the intestinal mucosal barrier and immune function while reduce the nosocomial infection rate and maintain normal liver and renal function.

[Key words] Propylene ammonia acyl-glutamine； Severe cerebral hemorrhage； Bowel function score； Nutritional therapy； Immune function； Nosocomial infection

重癥腦出血是臨床常見的危重癥患者，也是誘發多臟器功能衰竭的重要原因，發生時患者常伴有意識障礙，影響進食，易造成營養缺失，而機體也處于免疫系統紊亂與高代謝狀態，此時患者也極易發生醫院感染[1]。因此，在救治過程中，營養支持治療至關重要，合理的營養治療可以促進患者的恢復，保護腸黏膜屏障，改善患者臟器功能，減少并發癥的發生[2]。重癥腦出血的營養支持主要是針對患者補充蛋白質和熱量，改善患者的代謝功能[3-4]。丙氨酰-谷氨酰胺（AlaGln）是人體必須氨基酸之一，通常在應激狀態下，組織分解代謝增強，作為條件必須氨基酸AlaGln消耗增加，導致腸黏膜屏障及免疫功能受損，易出現菌群移位[5-7]。本研究嘗試應用AlaGln對重癥腦出血患者進行營養治療，觀察其對腸黏膜屏障及免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月～2016年6月安徽省馬鞍山市十七冶醫院（以下簡稱“我院”）重癥醫學科68例重癥腦出血患者為研究對象，其中男41例，女27例；年齡17～82歲。患者有高血壓病史58例，平時服藥控制，排除有其他免疫病史及肝、腎功能損傷等基礎疾病者。入院時昏迷，格拉斯哥昏迷量表（GCS）[8]6～8分，入院后診斷：基底節區腦出血40例，額葉出血24例，蛛網膜下腔出血4例。參與實驗患者均為急診24 h內入院患者，均無腸胃功能不全等并發疾病，符合試驗標準，本研究經過我院醫學倫理委員會批準。所有納入研究對象均知情同意并簽署知情同意書。將患者隨機分成常規組（n = 32）和AlaGln組（n = 36），兩組患者年齡、性別、GCS評分、急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）[9]比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

入院后行急診手術治療及相關搶救，給予氣管插管間斷呼吸機輔助呼吸、亞低溫治療、甘露醇脫水降顱壓、控制血壓血糖、維持內環境穩定、預防感染、預防應激性潰瘍、保證腦灌注等治療。常規組給予常規治療，包括手術處理原發病、術后機械通氣、抗感染、液體管理及營養支持等；AlaGln組在給予常規治療的基礎上加用丙氨酰-谷氨酰胺（四川科倫藥業股份有限公司，批號：F100901C1）10 g入復方氨基酸（8.5%樂凡命，18AA-Ⅱ，華瑞制藥，批號：101001201）400 mL中，靜脈滴注，每天1次，共2周。

1.3 觀察指標及測定方法

1.3.1 腸功能評分及療效評定標準 參照我國第7版《外科學》[10]多器官功能障礙綜合征病情診斷標準及嚴重程度評估：無腹部脹氣，腸鳴音正常0分；腹部脹氣，腸鳴音減弱為1分；腹部高度脹氣，腸鳴音消失2分；麻痹性腸梗阻，應激性潰瘍出血（符合1項）為3分。治療2周后評估，治療后評分減少為好轉，不變為無效，增加為惡化。

1.3.2 主要免疫指標與營養狀態指標檢測 主要免疫指標與營養狀態指標檢測采血在入院治療次日和治療第7、14天時，測定免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）及免疫球蛋白M（IgM）和前白蛋白水平。檢測儀器：日立7600全自動生化分析儀（日本日立公司）和倍克曼LX20全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）。

1.3.3 醫院感染發生率 參照原衛生部2001年頒布的《2001醫院感染診斷標準（試行）》[11]進行醫院感染的判斷，主要參照患者的白細胞計數，結合醫院感染的判斷標準，統計治療前后感染發生率。

1.3.4 肝腎功能檢測 檢測治療前后血丙氨酸氨基轉移酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）及血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）水平，主要儀器為日立7600全自動生化分析儀。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，不符合正態分布者轉換為正態分布后行統計學分析，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腸功能評分療效比較

AlaGln組腸功能評分好轉情況明顯優于常規組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者常規免疫指標及營養狀態比較

兩組患者治療前血清白蛋白、IgG、IgA及IgM水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。AlaGln組治療第7天的血清白蛋白、IgG和治療后第14天的血清白蛋白、IgG、IgA及IgM水平與治療前比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）；常規組治療第7、14天的血清白蛋白、IgG及IgM水平與治療前比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）。AlaGln組治療第14天的血清白蛋白、IgG、IgA及IgM水平和常規組的血清白蛋白水平與同組治療第7天比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）；AlaGln組治療第7天血清白蛋白、IgG和治療第14天血清白蛋白、IgG、IgA及IgM水平與常規組同期比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者醫院感染發生率比較

研究結果發現，常規組[16例（50.0%）]與AlaGln組[14例（38.9%）]治療前醫院感染發生率比較，差異無統計學意義（P = 0.357）；治療2周后AlaGln組[1例（2.8%）]醫院感染發生率顯著低于常規組[8例（25.0%）]，差異有統計學意義（P = 0.022）。

2.4 兩組患者治療前后肝腎功能水平比較

在治療前、治療第7天及第14天時比較兩組的肝腎功能，主要是ALT、AST和BUN、Cr水平，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

急性腦出血是神經系統常見的急重癥，病死率極高，嚴重威脅重癥患者的生命及生存質量，尤其多伴發于高血壓、腦動脈硬化、顱內血管畸形等疾病，且發病后患者意識不清，影響營養攝取，從而使機體處于一種免疫力低下的狀態，腦出血引起的顱腦損傷會導致患者的下丘腦及腦干功能紊亂，進而影響其胃腸功能及神經內分泌功能。患者會發生應激性消化道潰瘍，不能正常地吸收食物中的營養成分。同時，由于患者胃腸道黏膜的屏障功能下降，其胃腸道內易發生細菌感染，加重其病情，故而院內感染的發生率也較高。因此，對重癥腦出血患者進行有效的早期營養支持非常重要。對重癥腦出血患者進行有效的早期營養支持是維持其各臟器功能、恢復其神經功能的主要措施之一[12]。腦出血患者多數為中老年人，一方面器官功能退行性病；另外一方面胸腺和淋巴因子減少，循環血液中的淋巴細胞轉化率降低，淋巴細胞功能低下，此外，血液中IgG、IgA和IgM等免疫球蛋白的水平隨年齡的上升也呈下降趨勢，而自身抗體則隨年齡增加而增多，自身抗體與其他抗體的相互作用可能是抑制其他抗體形成的因素之一。自身抗體還可以抑制補體結合反應并改變細胞的吞噬功能，這些直接導致其免疫功能下降。重癥腦出血患者術后出現肺部感染，谷氨酰胺缺乏，使免疫細胞增生和細胞介質、免疫球蛋白的生物合成受損，導致患者免疫功能低下。

合理的營養支持是保證重癥腦出血患者恢復的基礎。加強營養支持治療可以降低負氮平衡，緩解腦水腫，增強機體免疫功能，降低感染性疾病并發癥的發生率和病死率，改善預后。AlaGln是一種條件必需氨基酸，能夠維持體內酸堿平衡，在氮的運輸、氨的轉運、參與三羧酸循環等方面具有重要作用，AlaGln還可作為免疫細胞的燃料而被利用，維持小腸黏膜正常組織結構及功能，增強免疫反應，促進肝臟和腎臟代謝等重要的作用，降低感染的發生。國內外研究表明，外源性谷氨酰胺可維持和恢復腸黏膜的代謝、結構和功能，防止腸道細菌和毒素易位，減少呼吸機相關性肺炎的發生率，不僅能防治營養缺乏，而且能維持腸屏障功能，以特定方式刺激免疫細胞，增強應答功能，維持正常適度的免疫反應，谷氨酰胺和益生菌使用后，大腸埃希菌、陰溝腸桿菌等腸源性革蘭陰性桿菌感染率明顯下降[13-21]。

本研究中，兩組病例都在常規抗感染、營養支持、維持電解質平衡及對癥治療相同的情況下，AlaGln組在發病后及時補充，從結果可以看出，在重癥腦出血患者營養支持治療中使用AlaGln后，AlaGln組腸功能評分好轉情況明顯優于常規組，提示其對腸功能的改善作用優于臨床常規的對癥處理手段，且患者的整體營養狀態都得到了改善，特別是AlaGln組患者的白蛋白水平提升更為顯著，顯示了較好的營養治療作用。患者的免疫指標如IgG、IgM和IgA治療后提升，醫院感染發生率兩組均下降，且AlaGln組下降更為顯著。同時兩組在治療后的肝腎功能指標方面并沒有明顯改變，治療前后差異不顯著，說明AlaGln對肝腎功能沒有明顯的不良作用。

綜上所述，AlaGln治療能夠提高顱腦外傷患者的免疫功能，改善營養狀況，修復出血患者的腸黏膜功能，減少感染的發生，且不良反應少，推動了營養支持從以補充能量和營養素為目標轉變至兼有治療作用的營養藥理學的發展，AlaGln營養物質參與免疫調控，是一個有前景的發展方向。

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