超聲引導泡沫硬化治療靜脈曲張術后復發潰瘍的療效分析*

劉鵬，徐文安，韓雅茹，于紅彥，尹楠，張磊，趙增仁，彭軍路

（1.河北醫科大學第一醫院 普通外科，河北 石家莊 050031；2.河北省元氏縣雙惠醫院血管外科，河北 元氏 051130；3.河北省晉州市婦幼保健院 超聲科，河北 晉州 052200）

下肢靜脈曲張作為慢性靜脈疾病（chronic venous disease, CVD）的一種，是最常見的靜脈系統疾病[1]。潰瘍作為CVD的嚴重并發癥之一，雖然治療方法多樣，但如果持續性靜脈高壓不能有效解除，則會引起潰瘍復發，給患者身體造成再次傷害并帶來經濟損失。近年來，超聲引導泡沫硬化（ultrasound-guided foam sclerptherapy, UGFS）代替傳統手術在CVD治療領域取得了良好的效果[2]。本研究分析河北醫科大學第一醫院經UGFS治療下肢靜脈曲張術后復發潰瘍患者的臨床資料，探討其臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月-2015年12月于河北醫科大學第一醫院經UGFS治療下肢靜脈曲張術后復發潰瘍患者40例。其中，男性31例，女性9例；年齡37～81歲，中位年齡62歲，平均（61.9±1.8）歲；左側患肢29例，右側患肢16例。臨床嚴重程度參照CEAP分級進行分組，C5級患肢21例作為C5組，C6級患肢24例作為C6組。45例患肢根據病變范圍及手術部位不同分為淺靜脈返流組23例（51.1%），交通靜脈返流組12例（26.7%），淺靜脈+交通靜脈返流組10例（22.2%）。患者排除妊娠、硬化劑過敏、股靜脈重度返流、下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）、深靜脈血栓形成后綜合征及布加綜合征等。

1.2 方法

1%聚多卡醇注射液（安束喜Aethoxysklerol，德國Lomapharm Rudolf Lohmann GmbH KG公司）與空氣按1∶3配制成泡沫硬化劑，1%利多卡因局部麻醉成功后，彩超引導下用18 G或22 G針刺病變部位回抽確定位于血管腔內后注入泡沫硬化劑，彈力繃帶加壓包扎后正常行走20～30 min，術后3 d更換Ⅱ級（壓力30～40 mmHg）彈力襪，白天活動時穿戴，持續6個月。

1.3 診斷標準

應用便攜式彩色超聲多普勒診斷儀mindray M5（中國深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）檢查靜脈返流情況將交通靜脈返流定義為站立位直徑＞3 mm，返流時間＞0.5 s；淺靜脈返流定義為站立位直徑＞3 mm，返流時間＞1.0 s；深靜脈重度返流定義為站立位行Valsalva動作時，深靜脈返流時間≥6 s。術后隨訪按站立位患肢淺靜脈或交通靜脈返流情況分為：0級，返流完全消失；1級，返流部分存在（返流時間＞1 s）；2級，返流無改善。潰瘍愈合以完全上皮化為準，潰瘍面積按長度與寬度相乘計算，愈合時間按手術日至末次隨訪或潰瘍愈合日計算，愈合率為隨訪期內潰瘍愈合患者占本組患者總數的百分比，未愈合或失訪患者按刪失值處理。依據靜脈分類系統（clinical、etiological、anatomical、pathophysiology,CEAP）和靜脈臨床嚴重程度評分（the venous clinical severity score, VCSS）評價下肢CVD的嚴重程度及術后6個月的療效。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用方差分析或t檢驗，方差分析后兩兩比較用SNK-q檢驗，相關分析用Pearson法，Kaplan-Meier法繪制潰瘍愈合率曲線，比較用log-rank χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3種術式術后潰瘍復發年限比較

45例患肢術前C1～4 33例，C5～6 12例，復發年限0.5～31.0年，中位年限10.0年，平均（11.2±8.4）年。其中，行傳統剝脫手術27例，平均復發年限（11.8±8.4）年；腔內激光或射頻消融10例，平均復發年限（8.1±5.8）年；硬化治療8例，平均復發年限（13.0±10.8）年。3種術式患者術后復發年限比較，差異無統計學意義（F=0.962，P=0.390）。

2.2 C5、C6組泡沫硬化劑平均用量比較

45例患肢中，6例（13.3%）接受二次治療，泡沫硬化劑用量8.5～33.0 ml，平均（18.9±6.8）ml。C5組泡沫硬化劑平均用量（19.7±7.6）ml，C6組為（18.1±6.0）ml，C5、C6組泡沫硬化劑平均用量比較，差異無統計學意義（t=1.666，P=0.204）。見圖1。

圖1 C5與C6組泡沫硬化劑平均用量比較

2.3 3組患者泡沫硬化劑平均用量比較

淺靜脈返流組泡沫硬化劑平均用量（17.6±6.8）ml，交通靜脈返流組（17.4±6.4）ml，淺靜脈+交通靜脈返流組（23.5±5.6）ml，經方差分析，差異有統計學意義（F=3.276，P=0.048）。進一步兩兩比較用SNK-q檢驗，淺靜脈返流組與交通靜脈返流組泡沫硬化劑平均用量比較，差異無統計學意義（P=0.899）；淺靜脈+交通靜脈返流組泡沫硬化劑用量與淺靜脈返流組、交通靜脈返流組比較，差異有統計學意義（P=0.022和0.033）。見圖2。

圖2 3組患者泡沫硬化劑平均用量比較

2.4 C5、C6組潰瘍愈合率、愈合時間比較

截止隨訪日期共43例患肢完全愈合，30 d潰瘍愈合率為84.4%（38/45），潰瘍面積為1.0～29.8 cm2，平均（12.5±8.1）cm2，愈合時間為9～134 d，平均（23.0±19.3）d。C5組潰瘍愈合率為100%（21/21），C6組潰瘍愈合率為91.7%（22/24），兩組潰瘍愈合率比較，經Log-rank χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=8.013，P=0.005）。C5組潰瘍愈合時間為（18.2±1.1）d，C6組為（36.1±9.7）d，經t檢驗，差異有統計學意義（t=6.816，P=0.047），C5組潰瘍愈合時間較短。見圖3、4。

圖3 患肢潰瘍愈合曲線

圖4 C5與C6組不同時間的潰瘍愈合率比較

2.5 3組患者潰瘍愈合率、愈合時間比較

淺靜脈返流組潰瘍愈合率為100%（23/23），交通靜脈返流組為91.7%（11/12），淺靜脈+交通靜脈返流組為90.0%（9/10），經Log-rank χ2檢驗，差異無統計學意義（χ2=2.087，P=0.352）。淺靜脈返流組潰瘍愈合時間為（24.2±5.3）d，交通靜脈返流組為（39.4±17.0）d，淺靜脈+交通靜脈返流組為（21.9±1.2）d，經單因素方差分析，差異無統計學意義（F=1.471，P=0.186）。男性潰瘍愈合時間為（23.0±4.3）d，女性為（44.0±18.2）d；左側潰瘍愈合時間為（19.9±1.4）d，右側為（47.3±16.5）d，不同性別和不同患側的潰瘍愈合時間比較，差異無統計學意義（t=6.242和13.503，P=0.292和0.153）。見圖5。

2.6 各臨床參數與潰瘍愈合時間的相關性

體重指數、年齡與潰瘍愈合時間呈正相關（r=0.485和0.326，P=0.001和0.033），復發時間、泡沫用量及VCSS評分與潰瘍愈合無相關性（r=-0.227、-0.139和 0.081，P=0.134、0.362和 0.597）。

圖5 3組患者不同時間的潰瘍愈合率比較

2.7 患者手術前后VCSS評分比較

患者術前VCSS評分12～21分，平均（16.1±2.3）分；術后VCSS評分5～10分，平均（7.2±1.4）分，患者手術前后VCSS評分比較，差異有統計學意義（t=27.651，P=0.000），術后評分比術前低。

2.8 患者并發癥情況

患者術后血栓性淺靜脈炎5例（11.1%），局部切開放出血栓后癥狀消失；穿刺點疼痛4例（8.9%），2～5 d后癥狀均消失；色素沉著3例（6.7%）；無癥狀性下肢DVT 1例（2.2%）；潰瘍再次復發1例（2.2%）；還有3例（7.5%）患者因下肢彈力加壓治療引起下肢憋脹麻木，撤去彈力襪后癥狀消失，未出現神經功能障礙、肺栓塞等并發癥。

2.9 術后是否發生血栓性淺靜脈炎患者的泡沫硬化劑平均用量比較

患者術后發生血栓性淺靜脈炎5例，泡沫硬化劑用量 21.4～ 33.0 ml，平均（27.7±4.3）ml；術后未發生血栓性淺靜脈炎40例，泡沫硬化劑用量8.5～ 29.7 ml，平均（17.8±6.2）ml，兩組泡沫硬化劑平均用量比較，差異有統計學意義（t=-3.455，P=0.001），術后發生血栓性淺靜脈炎患者泡沫硬化劑平均用量高于無血栓性淺靜脈炎患者。

2.10 術后隨訪患肢病變靜脈返流情況

45例患肢術后3、6和12個月病變靜脈部分或完全再通率分別為8.9%（4/45）、15.6%（7/45）和20.0%（9/45），差異無統計學意義（H=3.619，P=0.164）。

3 討論

泡沫硬化治療靜脈曲張最早由國外學者ORBACH于1944年應用于臨床，后來出現的UGFS可以更精準的將泡沫注射至病變靜脈，使其具有操作簡便、患者滿意度高等優點，其主要原理為泡沫損傷潰瘍下方的靜脈網造成閉塞，從而解除了靜脈高壓的存在[3-4]。

有文獻報道深靜脈嚴重返流的CVD患者僅解除淺靜脈返流是無臨床效果的[5]。故結合臨床經驗，本研究在設計受試對象中排除了下肢深靜脈重度返流（＞6 s）的患者。

對于下肢靜脈潰瘍的治療，本研究45例患肢泡沫硬化治療全部在局麻下順利完成，而傳統開放手術則需要全身或區域麻醉，且術后諸如切口感染等并發癥多，不僅延長了患者恢復時間，還增加了醫療費用，而在預后方面，泡沫硬化可起到與傳統手術相同的臨床效果[6-7]。與傳統手術及腔內治療相比，雖然其具有經濟快捷、并發癥少等優點，但治療1年后病變血管的再通率也是幾種術式中最高的[8-9]。本研究1年病變血管完全或部分再通率為20%，對于潰瘍愈合率并無影響。

國外文獻報道泡沫硬化劑單次最大安全用量可達35 ml[10]。本研究泡沫硬化劑最大用量33 ml，C5組泡沫硬化劑平均用量（19.7±7.6）ml，C6組為（18.1±6.0）ml。此外，淺靜脈+交通靜脈返流組泡沫硬化劑用量高于淺靜脈返流組與交通靜脈返流組，可能與淺靜脈+交通靜脈返流組的病變血管面積大于淺靜脈返流組和交通靜脈返流組有關。靜脈曲張手術與彈力襪壓力治療都是通過解除靜脈返流而改善患者生活質量，而壓力治療一直被認為是促進下肢靜脈潰瘍愈合的金標準，但術后穿彈力襪的時間相關文獻報道均不同[2，7，9，11-13]。本研究建議術后彈力繃帶加壓治療3 d后更換彈力襪持續6個月，但有3例患者因不能耐受而將彈力襪自行解除。

本研究4周內潰瘍愈合率為84.4%，C6組潰瘍愈合時間長于C5組，筆者認為結果符合活動性潰瘍愈合較慢的客觀規律。文獻報道下肢靜脈潰瘍復發與年齡存在相關性[14]。本研究術后6個月患者VCSS評分低于術前，說明泡沫硬化治療可以緩解患者下肢靜脈潰瘍的嚴重程度。

泡沫硬化治療術后并發癥中血栓性淺靜脈炎并不少見，發生率約為2%～10%[15]。本研究血栓性淺靜脈炎發生率為11.1%，且發生血栓性靜脈炎患者泡沫硬化劑平均用量高于非血栓性靜脈炎患者，臨床癥狀經小切口清除血栓后緩解，國外有類似的相關報道[16]。

下肢靜脈曲張術后復發潰瘍是慢性靜脈疾病診治過程中的難點與重點，UGFS不僅創傷小，而且經濟簡便，具有良好的臨床效果及預后，是治療術后復發潰瘍的一種有效的診療方法，此外超聲也可作為隨訪的手段，判斷靜脈曲張的術后復發原因，為后期治療提供幫助。