老年肩關節脫位手法復位致肱骨近端骨折的手術療效分析

王宇，梅繼文，王宏偉，穆尚強，高峰，黃銳

（吉林醫藥學院附屬醫院 骨外科，吉林 吉林 132013）

肩關節脫位是臨床上最常見的關節脫位，新鮮的肩關節脫位首選治療方法為手法復位，包括牽引推拿復位法、手牽腳蹬復位法及牽引回旋復位法，一般取得較好治療效果。但部分老年患者有骨質疏松，肩關節脫位伴肱骨大結節骨折，復位過程中可能發生肱骨解剖頸骨折而肱骨未復位。吉林醫藥學院附屬醫院接治此類醫源性復位失敗致肱骨解剖頸骨折患者，筆者分別給予切開復位內固定及半肩關節置換術，并對其療效進行隨訪分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年6月-2016年7月于本院收治的醫源性復位失敗致肱骨解剖頸骨折患者25例。其中，男性11例，女性14例；年齡64～83歲，平均（68.65±4.65）歲；右肩15例、左肩10例，其中8例在本院復位失敗，余17例均為外院轉至本院進一步診療。納入標準：①年齡≥60歲；②肩關節前脫位手法復位失敗至肱骨解剖頸骨折而肱骨頭未回納入關節盂，骨折的Neer分型為三或四部分骨折、保守治療無效；③同意手術治療并能堅持隨訪。排除標準：①有嚴重系統性疾病，有明顯手術禁忌癥，無法耐受手術；②堅持拒絕手術治療；③病理性骨折脫位。結合患者意愿，14例患者行人工肩關節置換術（關節置換組），11例患者行切開復位內固定術（內固定組），兩組患者年齡、患側、性別、病程、骨折的Neer分型、骨密度測試等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。患者病程均為2周內，均于復位前后經X射線或CT平掃及三維重建明確診斷。見附圖。

附圖 肩關節脫位復位失敗至肱骨解剖頸骨折

1.2 方法

患者入院后暫給予上肢托帶外固定，完善術前相關化驗及檢查，給予消腫止痛等對癥治療，有基礎性疾病的請相關科室會診，行相關處置，如調整血壓、血糖及改善心肌功能，待肩關節周圍軟組織腫脹減輕無明顯手術禁忌者給予手術治療，術前30 min內常規頭孢類抗生素預防感染。關節置換組采用骨水泥型肩關節假體，內固定組采用鎖定加壓金屬接骨板。

1.2.1 關節置換組 臂叢或全麻生效后，取半坐位，患肩略墊高，取肩部前內側切口，顯露三角肌、胸大肌間隙，找到頭靜脈并加以保護，向外拉開三角肌、向內拉開胸大肌，找到肱二頭肌長腱頭及肱骨大小結節位置，術中可見關節囊前下方破裂、有凝血塊，暴露肱骨近端，注意保護岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌于肱骨大小結節連接處。清除凝血塊，取出未回納入關節盂的肱骨頭，測量其大小以便選取肱骨頭假體型號。肱骨大結節處碎骨塊給予拼湊復位，后用不可吸收線給予捆扎固定。用髓腔銼依次從小到大擴髓，并注意30后傾角，直至大小合適緊抵肱骨內側皮質為止，取下打入器，置入肱骨柄及肱骨頭試模，復位肩關節，檢查關節盂與肱骨頭匹配情況、關節活動度及其周圍張力。生理鹽水脈沖沖洗髓腔后置入骨水泥，并安放假體，骨水泥變硬后復位肩關節。后在肱骨大、小結節的骨-腱結合部鉆孔并用不可吸收絲線與肱骨柄假體相固定。在肱骨大小結節及假體頸部骨缺損處適量植骨，縫合修補破損肩袖。再次檢查肩關節松緊適宜、不易脫位。反復沖洗創口、徹底止血、留置膠管引流、逐層縫合至皮膚。

1.2.2 內固定組 麻醉、體位、手術入路及肱骨近端的暴露肱骨近端方法同關節置換組，清除凝血塊，將游離脫位的肱骨頭回納入關節盂內，骨折斷端給予拼湊復位，肱骨大結節碎塊用不可吸收線給予捆扎固定。選擇長短適宜的肱骨近端解剖鎖定金屬接骨板貼覆在肱骨近端外側，接骨板上端在結節間溝后外側8 mm、肱骨大結節下方5 mm左右，擰入細套筒，先用克氏針臨時固定，C型臂X光機下透視見骨折復位滿意，克氏針位置適中、方向滿意后換粗套筒鉆孔、測深，選用長短適宜螺釘固定金屬接骨板，必要時應用普通螺釘在加壓孔處加壓內固定。活動肩關節見復位滿意、內固定牢靠。關閉創口同關節置換組。

1.2.3 術后處置 兩組患者術后24～72 h給予抗生素預防感染，24～48 h視引流量拔除引流管，按期換藥及拆線。術后2周內上肢托帶外固定，術后2周內行鐘擺鍛煉及輕柔輔助保護下的主動活動，2～3周后循序漸進的進行間歇性被動及主動的外展及上舉活動，6周后在非輔助下主動功能性鍛煉，逐漸行抗阻力的康復鍛煉。

1.3 觀察指標與評定

住院期間記錄兩組患者的手術時間、術中出血量及術后血性液體引流量，術后手術切口愈合情況；術后按時隨訪，行X射線檢查，查看是否存在內置物松動、脫出及肱骨頭壞死等并發癥；術后3個月對隨訪患者患側肩關節給予Constant-Murley評分（疼痛15分，日常生活活動功能20分，肩關節各方向活動幅度40分，肌力25分，共100分）和Neer評分（疼痛35分，力量、手能觸及的范圍及穩定性功能30分、肩關節各方向活動幅度25分，術后X射線透視患肩是否旋轉、成角、關節吻合不佳、大結節上移、內固定斷裂、肌炎、骨不連及缺血性壞死等解剖結構異常占10分，＞90分為優、80～89分為良、71～79分為中、≤70分為差）[1]。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后兩組患者均得到了系統隨訪評價，隨訪時間3個月～7年，平均3年，所有患者手術切口均于2周內拆線，均Ⅰ期甲級愈合，無皮膚壞死及感染、急慢性骨髓炎或化膿性關節炎的發生。

2.1 兩組患者手術用時、出血量比較

兩組患者手術用時、出血量比較，采用t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），內固定組高于關節置換組。見附表。

2.2 兩組患者術后并發癥的比較

關節置換組患者術后隨訪X射線檢查無人工假體松動或脫出等并發癥，內固定組患者有3例出現較嚴重的術后并發癥，其中，2例發生肱骨頭缺血性壞死，1例出現內固定物松動、拔釘，兩組患者術后并發癥比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見附表。

2.3 兩組患者肩關節Constant-Murley評分、Neer評分及優良率比較

兩組患者Constant-Murley評分、Neer評分及優良率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見附表。

附表 兩組患者手術用時、出血量及末次隨訪評分的比較

3 討論

肩關節脫位是常見傷病，醫生會對肩關節脫位患者詢問病史、查體及X射線檢查等，但在診療中時常沒做到細致入微。比如僅靠影像學檢查不注意查體就可能對肩關節后脫位漏診；手法復位做到無痛、肌松，暴力復位可能復位失敗。本研究患者均為手法復位失敗致肱骨解剖頸骨折患者，而所有患者恰好均為老年患者、伴有大結節處骨折。所以針對老年、骨質疏松及伴肱骨大結節骨折的肩關節脫位患者，需重視以下幾點：閱片時仔細觀察骨紋理變化，必要時做CT平掃加三維重建；復位前對患者本人及家屬做好告知，交代清楚可能發生的風險及意外，尤其強調復位失敗可能造成肱骨近端骨折移位加重而需手術治療；確保在無痛及肌松狀態下復位，持續用力切忌暴發力。當然部分患者即便再規范的診療，因其傷情所致仍難以避免發生肱骨解剖頸骨折而肱骨頭難以復位，須手術治療。

關于老年人肱骨近端骨折或伴有脫位的相關治療報道較多，但由于復位失敗所致的醫源性肱骨解剖頸骨折的研究卻很少[2]。常用的肱骨近端骨折分型為Neer分型。根據肱骨4個解剖部位，即肱骨頭、大結節、小結節及肱骨干，及相互之間移位程度即以移位＜1cm或成角畸形＜45°為移位標準來進行分型，而并不強調骨折線的多少。可分為一、二、三及四部分骨折。對于Neer三、四部分骨折的老年人可行切開復位內固定也可選擇人工肱骨頭置換術。有研究指出鎖定接骨板較普通解剖接骨板對軟組織破壞小、血液循環受損輕，無需折彎，可縮短手術時間、減少術中出血[3-4]；鎖定接骨板近端有縫合孔，利于行克氏針臨時固定或固定細小骨塊，螺釘方向相互交錯，增加了內固定穩定性[5]；螺紋絲扣鎖定，內固定不易松動脫出。盡管鎖定接骨板的問世為老年人肱骨近端復雜骨折內固定提供了較好的選擇，但時有報道內固定松動、骨不連、肱骨頭缺血性壞死等并發癥發生[6-8]。所以適應證的選擇仍需謹慎，本組研究的老年患者因關節脫位就診、關節囊破損重，復位失敗骨折移位加重，肱骨頭血運明顯受損。本研究結果表明此類患者行關節置換術相比于內固定術手術用時少、出血少及術后并發癥少，關節功能無明顯差異。筆者體會肱骨頭明顯移位、脫離關節盂，在盡可能減少對血液破壞的前提下復位及內固定較為困難，比暴露后直接即將肱骨頭取出，耗時明顯更多。手術暴露時間長，出血就多，而且關節置換由于骨水泥的使用也能減少骨髓腔內出血。老年患者縮短手術時間、減少出血量，就能減輕創傷手術對患者的應激傷害，使其耐受手術及術后更好更快的康復[9]。本研究中內固定術后有2例發生肱骨頭缺血性壞死，1例出現內固定物松動、拔釘，肱骨頭缺血性壞死患者二期行人工肩關節置換，不但增加手術難度失血多，而且愈后效果不佳。根據以往報道人工肩關節置換也存有弊端或并發癥，如骨水泥毒副反應、肱骨大結節不愈合、關節不穩、假體松動、有一定使用年限需翻修可能及肩關節功能不佳等[10-11]。但隨著肩關節周圍生物力學研究日漸精細，人工肩關節假體材料及設計日益精良完善，臨床醫生的手術經驗及技巧逐漸提高，患者對術后康復鍛煉更加重視，人工肩關節置換術治療肱骨復雜性骨折的療效已取得越來越多的認可。