改良經皮氣管切開術在院前急救中普及應用的分析

(鶴壁市人民醫院，河南 鶴壁 458030)

近年來，醫患關系日趨緊張，急診科更是醫患矛盾的高發區，為了降低醫患矛盾的發生率，通過改良的氣管切開術大幅度的降低患者的醫療費用，減少并發癥，在一定程度促進了醫患和諧。改良經皮氣管切開術是通過技術改良和套包替換的方法，即具備經皮皮氣切的優點，又具備價格便宜，患者接受率高的優點，因此在院前急救中得到了廣泛的應用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2016年3月在鶴壁市人民醫院開展改良經皮氣切手術的患者36例，其中男20例，女16例；年齡18～69歲，平均(43.50±4.16)歲；選取2012年3月～2015年3月患者32例作為對照組，其中男22例，女15例；年齡19～65歲，平均(44.50±4.62)歲；兩組患者在年齡、性別以及疾病種類等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

符合下列條件之一：a)因咽喉疾病致狹窄或堵塞無法氣管插管的患者；b)頭面部嚴重創傷需要進行緊急開放氣道，且氣管插管困難的患者；c)急診呼吸困難患者行氣管插管失敗者；d)頸椎骨折呼吸困難無法直視氣管插管的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用經皮氣管切開術,采用一次性的英國Portex公司產品，器械包內主要組件有：帶有氣管切開套管1個、氣管擴張鉗1把、導絲1根、導絲引導器一個、14G靜脈套管針組件1套、一次性手術刀1把、皮膚擴張器1個、及其它配件。手術操作方法：患者取仰臥位，頸前常規消毒后鋪無菌洞巾，定位頸部前正中線第2～3或3～4氣管軟骨環之間,局麻，作長約1.5左右橫行切口，深達皮下組織，鈍性分離皮下組織，以10 mL注射器氣管穿刺針，在切口進行穿刺，直到有突破感，回抽有氣泡時，拔出針芯，留下外套管，將“J”型導絲送入氣管腔內20～25 cm，拔出外套管，皮膚擴張器沿導絲依次擴開氣管前組織及氣管前壁直至氣管內，沿導絲用經皮氣切擴張鉗擴張直至氣管擴開后，沿導絲將帶有孔內芯氣管切開套管送入氣管內，確認氣管切開套管進入氣管后，拔出導絲和管芯，用彈力固定帶固定氣管套管于頸部。氣囊充氣，氣囊壓力以維持在20～30 cmH2O為宜，用吸痰管吸凈氣管內痰液及血液，創口墊上開口紗布，固定套管，連接吸氧管或呼吸機[1]。

1.3.2 改良組 采用國產単腔靜脈穿刺包，包內主要組件有：帶有氣管切開插管1個、導絲1根、導絲引導器一個、14G靜脈穿刺針1個、一次性手術刀1把、皮膚擴張器1個。一次性氣管套管1個，一次性換藥包1個，醫用手套1付，經皮氣切導絲擴張鉗和小文氏鉗為本院供應室無菌消毒塑封。手術操作方法：體位,消毒,定位,切皮同對照組,穿刺針進入氣管內，回抽有氣泡時，將“J”型導絲送入氣管腔內20～25 cm，拔出穿刺針，皮膚擴張器沿導絲擴開氣管前組織及氣管前壁直至氣管內，然后用小文氏鉗沿導絲鈍性分離氣管前組織,再沿導絲用經皮氣切擴張鉗反復擴張直至氣管擴開后，沿導絲將帶有孔內芯氣管切開套管送入氣管內，拔出導絲和管芯，其后操作同對照組。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的手術時間、手術切口大小、術中出血量，以及術后的并發癥(皮下氣腫、切口感染、切口出血、氣胸)、患者滿意率、拒繳費率，糾紛發生率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組術中情況比較

兩組手術時間、手術切口大小、術中出血量比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術中情況分析±s)

2.2 兩組術后并發癥比較

兩組術后并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后并發癥情況分析 例

2.3 兩組患者滿意度、拒交費率、糾紛發生率比較

改良組患者滿意度高于對照組；拒交費率、糾紛發生率比較均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者滿意率、拒交費率、糾紛發生率分析 (%)

3 討論

氣管插管，口咽通氣道置入，環甲膜穿刺，氣管切開都是建立有效通氣的有效手段，前三種技術已經成熟并在急診科得到了廣泛的應用，但是對于困難氣道，效果不好，氣管切開的優勢就得到了體現[1]。氣管切開能快速開通氣道，降低氣道阻力，糾正缺氧，而且管理方便，是急診科搶救呼吸道梗阻患者，建立人工氣道的重要方法。經皮擴張氣管切開技術已經在臨床廣泛應用，因其具有操作簡便，微創和低并發癥的特點，急診科醫生短期培訓后即能獨立完成，因此經皮氣管切開術在急診科中應用較廣泛。以前經皮氣切主要用的耗材是一次性的英國Portex公司產品[2，3]，成本和手術費用很高，患者經濟負擔較重。在院前急救過程中由于時間緊迫，情況復雜，公益性較高，但費用較高；應用后病人最后沒有搶救過來時，容易出現醫患矛盾。本研究通過改良經皮氣管切開技術，應用國產一次性単腔中心靜脈穿刺包，一次性換藥包和消毒塑封的擴張鉗和小文氏鉗，進行氣管切開。結果顯示，改良前后手術效果及并發癥沒有明顯的差異，同樣的手術效果最大限度的降低了醫療費用，從而降低了醫患之間矛盾的發生率，促進了醫患溝通，使經皮切開技術在院前應用得到普及[4]。急診科的醫生不僅需要有精湛的技術還需要有各種的應變和協調能力，既要治病救人又要保障自身的安全，因此患者的接受程度在一定程度上決定了醫患的和諧程度[5]。改良技術也在一定程度上使改良經皮氣管切開得到了患者的認可，在臨床上得到了廣泛的應用，特別是在推廣院前急救中的應用起到了關鍵的作用。