兩種手術入路對髖臼發(fā)育不良患者初次行全髖關節(jié)置換術中出血量及術后生活質量的影響

(漯河醫(yī)學專科高等學校第二附屬醫(yī)院 漯河骨科醫(yī)院，河南 漯河 462300)

髖臼發(fā)育不良主要是指髖臼發(fā)育缺陷導致髖臼對股骨頭覆蓋減少，臨床表現(xiàn)為髖臼前方、外上方缺損，髖臼變淺，髖關節(jié)中心外移等。髖臼發(fā)育不良患者隨著疾病進展造成髖關節(jié)受累，繼發(fā)骨性關節(jié)炎，臨床表現(xiàn)出關節(jié)疼痛，活動受限等，嚴重影響其日常生活[1]。全髖關節(jié)置換術(THA)已被證實是臨床救治股骨頭壞死、先天性髖關節(jié)發(fā)育不良、股骨頸骨折等髖關節(jié)疾病的重要措施，可有效緩解或解除髖關節(jié)疼痛，恢復其功能，且術后并發(fā)癥發(fā)生率較低[2]。但THA手術入路方式較多，不同入路在出血、疼痛感、功能恢復等方面存在較大差異[3]。目前THA主要有后外側(PA)入路及直接前方(DAA)入路等方式，為比較兩種入路手術的優(yōu)缺點，本研究選取髖臼發(fā)育不良68例患者，分組探討DAA入路與PA入路對髖臼發(fā)育不良患者初次行THA術中出血量及術后生活質量的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取漯河醫(yī)學專科高等學校第二附屬醫(yī)院2015年3月～2017年12月髖臼發(fā)育不良68例患者，通過隨機數(shù)字表法分組，各34例。對照組女22例，男12例；年齡51～78歲，平均(66.43±8.43)歲；Crowe分型：Ⅰ型20例、Ⅱ型11例、Ⅲ型3例。觀察組21例，男13例；年齡52～79歲，平均(65.87±8.19)歲；Crowe分型：Ⅰ型19例、Ⅱ型11例、Ⅲ型4例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，對比兩組性別、Crowe分型、年齡等資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，可進行研究。

1.2 納入標準

a)經(jīng)影像學檢查均發(fā)生骨性關節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為患側髖關節(jié)劇烈疼痛，且伴有不同程度跛行，需THA治療者；b)發(fā)病部位既往無手術史者；c)知曉本研究手術方案，并自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準

a)并發(fā)慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能障礙、心力衰竭等嚴重疾病者；b)并發(fā)血液系統(tǒng)疾病者；c)發(fā)病部位伴有血管疾病者；d)并發(fā)嚴重骨質疏松癥、感染性關節(jié)炎者；(5)Crowe Ⅳ型者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 后外側(PA)入路行全髖關節(jié)置換術，取側臥位，于骶骨與恥骨聯(lián)合處支撐骨盆，以大轉子為中心點做一個10 cm左右的后外側弧形切口，切開皮膚、淺筋膜，顯露并切開闊筋膜、臀大肌，暴露外旋肌，于大轉子止點離斷。暴露并切開關節(jié)囊，使股骨頭脫臼，小轉子上方約1 cm位置截斷股骨頸，取出股骨頭，暴露髖臼，清除增生骨贅及盂唇，銼磨髖臼到合適大小，植入髖臼假體及內襯。內旋并屈曲患側下肢，顯露股骨近端，用擴髓器擴髓到合適大小，并沖洗髓腔，植入股骨柄假體及股骨頭。復位髖關節(jié)，檢查髖關節(jié)伸屈活動度及穩(wěn)定性，直到滿意為止。沖洗手術區(qū)域，重建外旋肌群，逐層縫合，完成手術。

1.4.2 觀察組 直接前方(DAA)入路行全髖關節(jié)置換術。患者取仰臥位，墊高腰骶部，抬高髖部，常規(guī)消毒雙側下肢。于髂前上棘遠端外側3 cm處，向腓骨方向作一個8 cm左右的切口切開。暴露闊筋膜張肌筋膜層，操作時避免損傷股外側皮神經(jīng)。離斷闊筋膜張肌筋膜，用手剝離至髂前上棘處，用拉鉤拉開后，顯露髖關節(jié)囊。用電凝刀旋開股外側動脈，倒“T”形切開關節(jié)囊，暴露股骨頸，將拉鉤置入關節(jié)囊，顯露髖關節(jié)。充分旋切患側下肢，用擺鋸鋸斷股骨頸，取出股骨頭。暴露髖臼，清除增生骨贅及盂唇，銼磨髖臼到合適大小，植入髖臼假體，調整假體位置，使之前傾15°±10°，外展40°±10°。內旋并屈曲患側下肢，暴露大、小轉子，用擴髓器擴髓到合適大小，并沖洗髓腔，植入股骨柄假體及股骨頭。復位髖關節(jié)，檢查髖關節(jié)伸屈活動度及穩(wěn)定性，直到滿意為止。沖洗手術區(qū)域，逐層縫合，完成手術。

1.5 觀察指標

a)統(tǒng)計對比兩組手術情況。b)術前、術后3個月，采用健康狀況調查量表(SF-36)[4]評估兩組生活質量，分值越高說明生活質量越好；并采用Harris評分法[5]評估兩組髖關節(jié)功能，評分為0～100分，分值越高，髖關節(jié)功能越好。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 手術情況

兩組術前Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組切口長度、術中出血量、住院時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況比較±s)

2.2 SF-36、Harris評分

兩組術前SF-36評分、Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組術后3個月SF-36評分、Harris評分較對照組高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組SF-36、Harris評分比較±s) 分

3 討論

髖臼發(fā)育不良常見好發(fā)于女性群體，早期多無明顯癥狀，隨著年齡增加，髖關節(jié)受累逐漸加重，關節(jié)軟骨磨損嚴重，易繼發(fā)骨性關節(jié)炎，出現(xiàn)關節(jié)疼痛、活動受限，行走困難等癥狀，嚴重影響患者日常生活[6]。目前外科THA可緩解髖臼發(fā)育不良引起的關節(jié)疼痛，并恢復關節(jié)功能等，已成為髖關節(jié)疾病有效治療措施。但THA手術入路方式較多，不同入路實施THA，其術后手術效果也有一定差異，因此采用何種方式入路手術成為臨床研究的熱點。

后外側(PA)入路行全髖關節(jié)置換術，術中切口較大，可輕易顯露股骨側及髖臼，術野較為開闊清晰，有利于處理股骨側及髖臼。此外術中保留了股方肌、臀中肌，但切除了大部分關節(jié)囊及上下孖肌、梨狀肌等短外旋肌肉群，雖然縫合時可將離斷的肌肉群對位縫合，但有研究指出，其術后感染、下肢深靜脈血栓、假體周圍骨折、人工關節(jié)脫位發(fā)生風險較高。后外側(PA)入路初次行全髖關節(jié)置換術患者中，人工關節(jié)脫位發(fā)生率約為7%，對術后髖關節(jié)功能恢復造成了不利影響[7]。而直接前方入路(DAA)行全髖關節(jié)置換術屬近幾年逐漸發(fā)展起來的新型微創(chuàng)手術，主要是利于闊筋膜張肌、縫匠肌、骨直肌等肌肉間隙進入髖關節(jié)內，術中無需切斷任何肌肉組織及筋膜，因此創(chuàng)傷小，出血量少，可明顯降低THA術后關節(jié)脫位發(fā)生風險，加快髖關節(jié)功能恢復，有利于生活質量的提高。本研究結果顯示，觀察組切口長度、術中出血量、住院時間均少于對照組，且術后3個月觀察組Harris評分、SF-36評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示DAA入路初次行全髖關節(jié)置換術治療髖臼發(fā)育不良患者，可減少術中出血量，縮短住院時間，并改善髖關節(jié)功能，提高術后生活質量。臨床值得注意的是，雖然DAA入路行全髖關節(jié)置換術術中無需切斷任何肌肉組織及筋膜，但為保持術野清晰，需極度外旋、內收患側下肢，因此對于肥胖或難以完成上述動作患者來說，應改用其他術式。

綜上，DAA入路初次行全髖關節(jié)置換術治療髖臼發(fā)育不良患者，可減少術中出血量，縮短住院時間，并改善髖關節(jié)功能，提高術后生活質量，值得推廣。