直腸癌腹腔鏡手術中關閉盆底腹膜對術后早期機械性腸梗阻發生的影響及其相關危險因素分析

汪 雪 王夢橋 劉 建 彭德偉 李 鋒

目前結直腸癌發病率上升速度快，且出現年輕化趨勢[1]。隨著微創手術技術的發展，腹腔鏡手術被應用到越來越多的疾病中，從手術的安全性以及腫瘤根治性角度均已得到充分的認可，但并發癥的出現成為其重要的弱勢，最嚴重并發癥比如腹腔內大血管損傷引起的出血，此外輸尿管損傷、直腸損傷、以及腸梗阻等等也都是腹腔鏡手術后常見的并發癥[2]。腸梗阻是腹腔鏡手術治療結腸癌術后最常見的并發癥，預防處理措施包括關閉系膜裂孔，檢查腸管近遠側扭轉，腔鏡下右半結腸切除以防止腸粘連和腹內疝等措施[3]。本文就直腸癌腹腔鏡手術中關閉盆底腹膜對術后早期機械性腸梗阻發生的影響進行分析討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院就診的經病理檢查確診的低位直腸癌，亦即距肛緣2～5 cm的直腸癌患者共131例，其中95例于腹腔鏡手術中關閉盆底腹膜；36例因各種原因未關閉盆底腹膜。全部患者知情同意。

納入標準：經病理檢查確診的低位直腸癌患者，且腹部和盆腔CT及胸部X線片均未發現遠處轉移，術前均未行放療，均有手術指征。排除標準：排除術前已經進行新輔助盆腔放療患者；排除腫瘤己經侵犯盆底腹膜的患者；排除術前因非腫瘤原因出現過腸梗阻患者。

1.2 方法

腹腔鏡直腸癌手術方式為Dixon方式。

手術操作：手術中繞開肚臍做5～7 cm切口，經切口安裝手輔助器；術者入腹腔并探查腹腔，分別于右麥氏點植入Trocar為主操作孔，雙側髂前上棘連線與正中線焦點植入Trocar作為觀察點，左髂前上棘與肚臍連線外1/3植入Trocar作為操作孔，建立氣腹后行全直腸系膜切除、肛口挖除及乙狀結腸造瘺術，用保護套保護切口，牽出乙狀結腸，在腹腔壁外于腫瘤近端至少10 cm處使用直線切割閉合器階段腸管。關閉盆底腹膜組經受輔助器在直視下關閉盆底腹膜，關閉盆底腹膜后將乙狀結腸由左下腹腹膜外行乙狀結腸造瘺。

1.3 觀察指標

比較腹腔鏡手術關閉盆底腹膜與未關閉盆底腹膜的2組患者術后早期機械性腸梗阻的發生情況，以及相關潛在影響因素情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 術后早期腸梗阻及并發癥發生情況比較

腹腔鏡手術治療低位直腸癌后機械性腸梗阻的總發生率為8.40%(11/131)。腹腔鏡手術中未關閉盆底腹膜組患者中術后腸梗阻發生率、切口感染的發生率、左半結腸切除以及右半結腸切除均高于關閉盆底腹膜組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 術后早期腸梗阻及并發癥發生情況比較(例，%)

2.2 影響術后早期腸梗阻發生的單因素分析

單因素分析發現，患者術后早期腸梗阻的發生與TNM N2 期、術中大出血、切口感染，左半結腸切除和右半結腸切除以及關閉盆底腹膜有關，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 影響術后早期腸梗阻發生單因素分析(例，%)

2.3 腹腔鏡手術術后腸梗阻多因素分析

以患者是否出現早期腸梗阻為因變量，單因素分析中有統計學意義的各因素作為自變量，采用多因素Logistic回歸分析。結果顯示TNM N2 期、術中大出血、切口感染，左半結腸切除和右半結腸切除以及關閉盆底腹膜是影響患者早期腸梗阻的危險因素，見表3。

表3 腹腔鏡手術術后腸梗阻多因素分析

3 討論

國內外多項研究結果提示腸梗阻在結直腸癌根治術后的發病率較高[4]。導致直腸癌微創手術后腸梗阻并發癥出現的解剖因素主要來自于盆腔的漏斗型解剖結構，空間相對狹小，特別是男性更為狹窄，術后盆腔呈空洞狀態，容易出現小腸掉入盆底的問題，從而導致腸粘連引起腸梗阻。此間，炎癥細胞、間皮細胞以及成纖維細胞等的增生和遷移變化等等又都與術后腸梗阻等發生相關，特別是機械性腸梗阻[5]。腹腔鏡直腸癌手術的優勢在于針對低位直腸癌，目前全腹腔鏡在腹腔內縫合的操作仍然對手術者腔內縫合技術提出了極高的要求、這項操作難度大，但目前基本達成共識即腹腔鏡直腸癌手術也需要盆底腹膜的關閉，已經列入標準手術步驟之一，除非沒有關閉盆底腹膜的指征或其他特殊情況，否則均需實施關閉盆底腹膜[6]。

本研究發現腹腔鏡手術治療低位直腸癌后機械性腸梗阻的總發生率為8.40%；其中腹腔鏡手術中未關閉盆底腹膜組患者中術后腸梗阻發生率、切口感染的發生率、左半結腸切除以及右半結腸切除均高于關閉盆底腹膜組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。這提示我們未關閉盆底腹膜會增加患者發生腸梗阻以及術后并發癥的概率，其原因可能是直腸癌患者術后易形成較大的骶前腔隙，蓄積積液，導致感染出現。因此，關閉盆底腹膜可有效阻止感染擴散至腹腔；此外，還可以減少會陰切口疝、黏連性腸梗阻等發生[7]。單因素分析發現，影響患者術后早期腸梗阻與TNM N2期、術中大出血、切口感染，左半結腸切除和右半結腸切除以及關閉盆底腹膜有關，差異具有統計學意義(P<0.05)。說明早期腸梗阻容易受到術中大出血、切口感染等因素影響，其原因可能是腹部手術由于手術過程較為復雜，其中廣泛分離腸管黏連、長時間的腸管暴露、其他手術操作造成的腸管損傷以及腹腔內積血、積液、異物、壞死組織等原因均可以導致患者術后感染炎癥發生[8]。多因素Logistic回歸分析結果顯示TNM N2期、術中大出血、切口感染，左半結腸切除和右半結腸切除以及關閉盆底腹膜是影響患者早期腸梗阻的危險元素，這與張健等[9]研究相同。值得一提的是，盆底疝是腹腔臟器疝入異常加深的直腸子宮或直腸膀胱陷凹內，或者疝入盆底異常間隙或正常擴大的間隙內，也可成為盆底腹膜疝。男女均可發生，女性多見，也是關閉盆底腹膜非常容易導致的并發癥之一，但本研究中未見患者出現盆底疝。

關于直腸癌微創術后腸梗阻并發癥出現的影響因素，既往眾多研究進行了討論，涉及眾多因素，比如原發腫瘤病情、手術中因素、個人體質等都對與腸梗阻并發癥的發生可能產生一定的影響作用。本研究中分析發現的術后腸梗阻發生的保護性因素，即可降低機械性腸梗阻發生風險的因素包括關閉盆底腹膜、TNM N2期、術中大出血、切口感染、左右半結腸切除。

綜上所述，低位直腸癌腹腔鏡手術中關閉盆底腹膜可以減低術后早期機械性腸梗阻的風險。