胸腔鏡下經左胸全機械側側吻合在下段食管癌切除中的效果及其對呼吸功能的影響

李曉輝

食管癌是當前比較常見的惡性腫瘤之一，多發于食管下段。我國每年死亡約15萬食管癌患者，占據世界食管癌死亡人數的20.0%左右[1-2]。食管癌的放、化療和綜合治療在提高食管癌患者生存率方面取得不錯的效果，但手術治療依然是食管癌治療的主要手段[3-4]。食管癌手術路徑主要分為左胸徑和右胸徑，早期吻合部位主要包括頸部吻合和胸內吻合，但是術后吻合口瘺依然比較常見，吻合方式是影響吻合口瘺發生的最主要因素[5-6]。采用食管胃側側吻合法在頸部吻合對減少并發癥的發生率有明顯效果，但是早期多采用半機械、半人工吻合方法，在臨床上的應用對于技術的要求比較高[7-8]。隨著醫學技術的提高，應用直線切割縫合器縫合形成吻合口后壁，繼續采用直線型縫合器有助于加固吻合口，利于吻合口愈合，增強吻合口的機械強度，且創傷相對較小[9-10]，但是對呼吸功能的影響還無相關報道。本文具體探討了胸腔鏡下經左胸全機械側側吻合在下段食管癌切除中的效果及其對呼吸功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年4月到2017年2月選擇我院收治的90例下段食管癌患者作為研究對象，納入標準：患者知情同意本研究；行胃鏡、病理確診為下段食管癌，臨床分期Ⅰ～Ⅲ期；未經化療、放療及其他治療；年齡20～80歲，適宜進行手術治療；既往均無胸、腹部手術史；研究得到醫院倫理會的批準。排除標準：妊娠與哺乳期婦女；放射治療或化療者；其他情況無法配合者。根據隨機信封抽簽原則分為觀察組與對照組，各45例。2組的性別、年齡、體重指數、病變部位、病理分期、病理類型等基線資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基線資料對比

1.2 治療方法

觀察組：采用胸腔鏡下經左胸全機械側側吻合術，經左后外側切口進胸，在胸腔鏡輔助下游離食管，打開膈肌后游離胃，左側胸鎖乳突肌前緣切口，保留胃網膜右血管作為供血血管，拉出食管，將胃沿食管床提至頸部。通過食管和胃開口用直線切割縫合器行食管后壁和胃前壁側側吻合，使用一次性切割吻合器(常州市智業醫療儀器研究所有限公司)進行吻合，將縫合器釘座面插入胃腔，釘夾面插入食管腔內進行閉合，閉合滿意后行漿肌層與食管肌層間斷縫合，包埋側側吻合口右側，將吻合口尖部進行加固縫合。

對照組：采用吻合器進行頸部食管胃端側吻合術。

1.3 觀察指標

(1)呼吸功能檢查：術前1 d與術后14 d在患者清醒狀態下應用全自動肺功能儀測定FEV1/FVC值。(2)圍手術指標：觀察與記錄手術時間、術中出血量、吻合時間、術后住院時間等。(3)炎癥因子測定：術前1 d與術后14 d低溫離心后分離深層血清，采用全自動生化分析儀測定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)含量。(4)并發癥：觀察2組術后3個月內發生的肺部感染、胸胃綜合征、吻合口狹窄、吻合口瘺等并發癥情況。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 呼吸功能變化對比

觀察組與對照組術后14 d的FEV1/FVC值都明顯高于術前1 d(P<0.05)，且治療后觀察組的FEV1/FVC值也高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術前后呼吸功能變化對比

2.2 圍手術期指標對比

觀察組的術中出血量、吻合時間、術后住院時間都明顯少于對照組(P<0.05)，但2組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組圍手術指標對比

2.3 IL-6與TNF-α變化對比

2組術后14 d的血清IL-6與TNF-α都明顯高于術前1 d(P<0.05)，但觀察組術后14 d的血清IL-6與TNF-α明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術前后IL-6與TNF-α變化對比

2.4 術后并發癥對比

觀察組術后1個月的肺部感染、胸胃綜合征、吻合口狹窄、吻合口瘺等并發癥發生率為8.9%(4/45)，對照組為31.1%(14/45)，觀察組術后并發癥發生情況明顯少于對照組(χ2=7.382,P<0.05)。見表5。

表5 2組術后并發癥發生情況對比/例

3 討論

食管癌是當前常見的惡性腫瘤之一，發病率與死亡率都比較高。手術切除是食管癌治療的主要手段，特別是胸腔鏡具有失血少、創傷小、恢復快等優點，能降低患者術后致殘率與死亡率[11-12]。

腫瘤切除后的吻合是手術過程中的最重要的一個環節，早期多采用食管胃側側半機械吻合或手工吻合，但是對患者的創傷比較大[13]。隨著醫學技術的發展，胃側側全機械性吻合操作得到了廣泛應用。特別是由于胃腸切割器性能的改善和進步，管狀胃技術逐漸成熟，使得胃有足夠的長度經縱隔食管床上提至頸部，使胃與上段食管進行頸部食管胃無張力機械吻合[14-15]。本研究顯示觀察組的術中出血量、吻合時間、術后住院時間都明顯少于對照組(P<0.05)，2組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后1個月的肺部感染、胸胃綜合征、吻合口狹窄、吻合口瘺等并發癥發生率明顯少于對照組(P<0.05)。原因在于胸腔鏡下經左胸全機械側側吻合一定程度上擴大了吻合口直徑，擴大的吻合口有利于進食，也使得吻合釘承受的拉力減小。擴大的吻合口有利于進食，可使得食物通過環咽肌后順利通過側側吻合口；并且機械切割和縫合使黏膜的對合更整齊，避免了瘢痕向心性收縮引起的環狀狹窄，具有一定的抗反流作用；并且全機械側側吻合減少了操作時間和復雜程度，可減少胃壁造口，一定程度上減輕了對食管斷端和胃壁的損傷[16]。

食管切除后對患者的呼吸功能都有一定的影響，很多因素與呼吸功能相關，如管狀胃的缺血、吻合方式和醫生經驗技術問題[17]。全機械側側吻合較手工吻合更省時、方便、穩定，解決了吻合技術缺陷方面的問題，減少食管胃殘端的暴露，對呼吸功能的影響更少[18]。本研究顯示觀察組與對照組術后14 d的FEV1/FVC值都明顯高于術前1 d(P<0.05)，治療后觀察組的FEV1/FVC值也高于對照組(P<0.05)，說明全機械側側吻合的應用能促進患者術后呼吸功能的恢復。

研究顯示手術創傷后機體產生可逆性的特異性免疫功能改變，而機體免疫功能損傷也主要通過炎癥反應的方式呈現出來[19]。IL-6與TNF-α都為促炎性細胞因子，在手術創傷圍手術期期可調控T淋巴細胞增殖分化、誘導殺傷性T淋巴細胞[20]。本研究顯示觀察組與對照組術后14 d的血清IL-6與TNF-α都明顯高于術前1 d(P<0.05)，不過觀察組術后14 d的血清IL-6與TNF-α明顯低于對照組(P<0.05)，說明全機械側側吻合術后患者的炎癥反應明顯減弱，能降低組織損傷程度。

總之，胸腔鏡下經左胸全機械側側吻合在下段食管癌切除中的應用具有更好的微創性，能減少術后并發癥的發生，促進恢復患者的呼吸功能，減輕組織炎癥反應，有很好的應用價值。