眼底激光聯(lián)合曲安奈德對糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者視力的影響

張玲

（北京市房山區(qū)第一醫(yī)院 北京 102400）

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）作為糖尿病常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有較高發(fā)病率，視網(wǎng)膜新生血管是其主要臨床特征，患者臨床表現(xiàn)以視力降低、視物模糊等為主，若未及時采取治療措施控制病情，可導(dǎo)致患者視力嚴(yán)重下降，甚至致盲[1]。目前，眼底激光是DR 患者常見治療手段之一，可有效抑制新生血管形成，療效確切[2]。但仍有部分DR 患者在接受眼底激光治療后視力恢復(fù)不理想，預(yù)后不佳[3～4]。因此，如何提升眼底激光治療DR 的臨床療效，促進(jìn)視力恢復(fù)，改善預(yù)后，是目前臨床研究的熱點。曲安奈德（TA）是一種DR 患者常用藥物，具有抗新生血管、抑制炎癥反應(yīng)等作用，在臨床中應(yīng)用較為廣泛[5]。鑒于此，本研究探討眼底激光聯(lián)合TA 對DR 患者視力等指標(biāo)的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2020年7月在北京市房山區(qū)第一醫(yī)院接受治療的150 例DR 患者（150 只眼），按照隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組，各75 例。對照組男44 例，女31 例；年齡42～77 歲，平均（57.41±4.48）歲；患眼：左眼39 例，右眼36 例；臨床分型：非增殖期15 例，增殖前期32例，增殖期28 例。研究組男42 例，女33 例；年齡44～76 歲，平均（58.13±5.04）歲；患眼：左眼40 例，右眼35 例；臨床分型：非增殖期13 例，增殖前期35例，增殖期27 例。兩組一般資料（性別、年齡、患眼、臨床分型等）相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)北京市房山區(qū)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)（批號：北京市房山區(qū)第一醫(yī)院倫理字201700385 號）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DR 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)眼底照相、血管熒光造影等檢查確診；年齡40～80 歲；自愿參與本研究，依從性較好，能配合完成各項檢查。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并白內(nèi)障、青光眼等其他眼科疾??；對本研究所用藥物過敏；既往有手術(shù)史；血糖或血壓控制不佳；妊娠及哺乳期婦女；合并嚴(yán)重臟器功能障礙及惡性腫瘤。

1.3 治療方法 對照組采用眼底激光治療：采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液（國藥準(zhǔn)字H20066782）進(jìn)行散瞳處理，范圍為距離視盤上下方、鼻側(cè)1 個視盤直徑，且距離黃斑顳側(cè)2 個視盤直徑；選用VITRA OptumisⅡ眼底激光治療儀，將激光光凝參數(shù)曝光時間、激光斑直徑分別設(shè)置為0.2～0.4 s、200～500 μm，并設(shè)置灰白色Ⅲ級光凝斑，根據(jù)屈光間質(zhì)和部位將功率設(shè)置為150～500 mW、300～600 點/次。每周治療1 次，共治療4 次。研究組在眼底激光治療基礎(chǔ)上聯(lián)合醋酸曲安奈德注射液（國藥準(zhǔn)字H31021257）治療：選擇平臥位，使用開瞼器開眼瞼，麻醉后使用注射器于患眼顳下方角膜緣后垂直進(jìn)針，注射0.1 ml的TA，使用無菌棉簽輕壓注射點3～5 min，之后使用左氧氟沙星滴眼液（國藥準(zhǔn)字H20163222）預(yù)防感染，1 滴/次，3 次/d。每月注射1 次，共1 次。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：癥狀顯著緩解或基本消失，視力提高＞2 行為顯效；癥狀有所緩解，視力提高≤2 行為有效；癥狀未緩解或進(jìn)展，視力未提高或下降為無效?？傆行轱@效例數(shù)與有效例數(shù)之和。（2）癥狀改善時間：比較兩組視網(wǎng)膜水腫、眼底出血、眼底滲出等改善時間。（3）視力、視網(wǎng)膜厚度：分別于治療前、治療1 個月后采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表對兩組最佳矯正視力（BCVA）進(jìn)行檢測；采用光學(xué)相干斷層成像技術(shù)對兩組視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行檢測。（4）血清指標(biāo)：采集兩組治療前、治療1 個月后空腹靜脈血4 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法對血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、細(xì)胞間黏附分子（ICAM-1）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平進(jìn)行檢測。（5）生活質(zhì)量：采用視功能生活質(zhì)量量表（NEI-VFQ-25）對兩組治療前、治療1 個月后生活質(zhì)量進(jìn)行評估，評分低則生活質(zhì)量差。（6）并發(fā)癥：比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況（包括晶狀體混濁、玻璃體積血、瞳孔區(qū)膜性滲出等）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)。癥狀改善時間、BCVA、視網(wǎng)膜厚度、血清VEGF、ICAM-1、TNF-α 水平、NEI-VFQ-25 評分等計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；療效、并發(fā)癥等計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組總有效率為96.00%，高于對照組的82.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組癥狀改善時間比較 研究組各項癥狀改善時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組癥狀改善時間比較（d，±s）

表2 兩組癥狀改善時間比較（d，±s）

眼底滲出改善時間對照組研究組組別n視網(wǎng)膜水腫改善時間眼底出血改善時間7575 t P 33.58±4.0528.65±3.118.3610.00016.89±2.2912.24±2.0613.0740.00074.54±5.4865.85±5.249.9260.000

2.3 兩組血清指標(biāo)比較 治療前，兩組血清VEGF、ICAM-1、TNF-α 水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療1 個月后，兩組血清VEGF、ICAM-1、TNF-α 水平均低于治療前，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組血清指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

TNF-α（ng/L）治療前治療1 個月后對照組研究組組別nVEGF（mg/ml）治療前治療1 個月后ICAM-1（μg/L）治療前治療1 個月后7575 t P 321.05±30.15320.44±31.580.1210.904197.54±18.25*134.84±15.02*22.9730.000345.68±32.05347.05±33.280.2570.798274.62±25.66*224.47±23.57*12.4650.00045.25±3.7444.88±3.550.6210.53528.45±2.77*20.39±2.54*18.5730.000

2.4 兩組視力、 視網(wǎng)膜厚度比較 治療1 個月后， 兩組BCVA 均升高，且研究組高于對照組，而視網(wǎng)膜厚度均降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組視力、視網(wǎng)膜厚度比較（±s）

表4 兩組視力、視網(wǎng)膜厚度比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

視網(wǎng)膜厚度（μm）治療前治療1 個月后對照組研究組組別 nBCVA治療前 治療1個月后7575 t P 0.09±0.040.08±0.051.3530.1780.28±0.07*0.41±0.09*9.8740.000584.69±58.16586.71±60.250.2090.835305.84±27.12*221.08±25.33*19.7810.000

2.5 兩組生活質(zhì)量比較治療前， 兩組NEI-VFQ-25 評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療1 個月后，兩組NEI-VFQ-25 評分均高于治療前，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量比較（分，±s）

表5 兩組生活質(zhì)量比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別n治療前治療1 個月后對照組研究組7575 t P 65.21±5.6465.76±6.220.5670.57172.82±6.8481.65±7.117.7510.000

2.6 兩組并發(fā)癥比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

近年來，我國DR 發(fā)病率不斷升高，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[7]。DR 是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，主要是由于糖尿病患者血糖處于長期代謝異常狀態(tài)，增加視網(wǎng)膜微血管細(xì)胞通透性，導(dǎo)致視網(wǎng)膜微血管功能或結(jié)構(gòu)受損，進(jìn)而導(dǎo)致視力降低，甚至失明[8]。眼底激光是DR 患者常見治療手段，可通過熱效應(yīng)使視網(wǎng)膜異常微血管閉塞，減輕視網(wǎng)膜水腫和血管滲漏程度，減少光感受器的損傷[9]。同時，眼底激光可破壞視網(wǎng)膜外層感光細(xì)胞等，形成瘢痕，降低視網(wǎng)膜耗氧量，光凝視網(wǎng)膜，使視網(wǎng)膜變薄，節(jié)約的氧向視網(wǎng)膜擴散，改善供養(yǎng)渠道，抑制新生血管的發(fā)生，進(jìn)而改善視力[10]。但單用眼底激光治療DR 整體療效仍有一定上升空間，需聯(lián)合其他方式進(jìn)行治療。

本研究在眼底激光基礎(chǔ)上聯(lián)合TA 治療DR，結(jié)果顯示，研究組總有效率（96.00%）高于對照組（82.67%），癥狀改善時間均短于較對照組，治療后BCVA、NEI-VFQ-25 評分、視網(wǎng)膜厚度均優(yōu)于對照組（P＜0.05），而兩組并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)（P＞0.05）。表明眼底激光聯(lián)合TA 治療DR 療效確切，可有效增強視力，改善視網(wǎng)膜厚度，緩解癥狀，提升生活質(zhì)量，且并發(fā)癥較少。分析原因在于：TA 屬于糖皮質(zhì)激素類藥物，不僅具有抗炎作用，還可以降低視網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，緩解視網(wǎng)膜屏障的損傷程度[11]。經(jīng)玻璃體腔注射TA 后，可有效抑制炎癥反應(yīng)，緩解黃斑水腫，抑制新生血管，進(jìn)而達(dá)到治療目的[12～13]。將TA 與眼底激光聯(lián)合治療DR 可發(fā)揮協(xié)同作用，從不同機制抑制視網(wǎng)膜新生血管、減輕炎癥反應(yīng)，進(jìn)而提升療效[14]。

DR 的主要臨床特征為視網(wǎng)膜新生血管，而VEGF 是導(dǎo)致視網(wǎng)膜新生血管和血-視網(wǎng)膜屏障破壞的重要因子，同時也是造成病情進(jìn)展的因素之一，通過檢測VEGF 水平，可有效了解視網(wǎng)膜新生血管情況[15]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)與DR 密切相關(guān)，視網(wǎng)膜在長期高血糖狀態(tài)下發(fā)生缺氧，導(dǎo)致自由基和有毒物質(zhì)聚集，激活視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞，釋放ICAM-1、TNF-α 等大量炎癥因子，損傷血-視網(wǎng)膜屏障，增加血管通透性，進(jìn)而形成DR[16]。由此可見，減輕炎癥反應(yīng)，抑制視網(wǎng)膜新生血管，是治療DR 的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，治療1 個月后，兩組血清VEGF、ICAM-1、TNF-α 水平均低于治療前，且研究組低于對照組（P＜0.05），說明眼底激光聯(lián)合TA 治療DR 的作用機制可能與減輕炎癥損傷、抑制新生血管形成有關(guān)。綜上所述，眼底激光聯(lián)合TA 治療DR 療效確切，可有效增強視力，改善視網(wǎng)膜厚度，緩解癥狀，減輕炎癥損傷，抑制新生血管形成，提升生活質(zhì)量，且并發(fā)癥較少，利于預(yù)后。