陳澤濤教授應(yīng)用柴胡劑治療老年失眠臨證經(jīng)驗(yàn)

崔興　陳澤濤

【摘 要】 陳澤濤教授在多年診治老年病的基礎(chǔ)上總結(jié)認(rèn)為，老年人具有獨(dú)特的生理特點(diǎn)，常出現(xiàn)虛實(shí)夾雜以虛為主、多瘀多痰的疾病特征，而失眠是老年人常見(jiàn)病癥，應(yīng)用經(jīng)方對(duì)難治性的失眠具有良好的效果，文章總結(jié)陳澤濤教授基于和解少陽(yáng)治療老年失眠的臨證經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】 少陽(yáng)為樞；老年病；失眠；柴胡劑

【中圖分類(lèi)號(hào)】R255.9 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2018）10-0040-02

陳澤濤教授系教授在三十多年診治老年失眠經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上認(rèn)為，應(yīng)用柴胡劑條達(dá)少陽(yáng)治療該病效果好，但基于老年人多虛的特點(diǎn)，需在祛邪基礎(chǔ)上注意培補(bǔ)元?dú)狻９P者有幸跟隨陳澤濤教授侍診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其基于少陽(yáng)辨證論治老年失眠的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 陰陽(yáng)不交是失眠總的發(fā)病機(jī)制

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早記載“失眠”的病名，如“不得臥”、“目不瞑”、“臥則驚”等。在《靈樞》中闡明了其病因病機(jī)：“陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹺滿(mǎn)，不得入于陰，陰虛故目不瞑……”。

2 少陽(yáng)為樞與失眠的相關(guān)性

2.1 少陽(yáng)的內(nèi)涵 中醫(yī)根據(jù)陽(yáng)氣的多少分為三陽(yáng)：太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)，因此《素問(wèn)·陰陽(yáng)類(lèi)論》中指出，“一陽(yáng)”即為少陽(yáng)。“少陽(yáng)”的第二層內(nèi)涵為東方、屬木，為相火，因此其兼具木火兩種性用。

2.2 “樞”的含義 正確理解“開(kāi)、闔、樞”的概念，對(duì)于少陽(yáng)病的病因病機(jī)及治療具有重要意義。《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》云：“是故三陽(yáng)之離合也：太陽(yáng)為開(kāi)、陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞”。太陽(yáng)的開(kāi)、陽(yáng)明的闔均需要借助少陽(yáng)樞機(jī)來(lái)轉(zhuǎn)動(dòng)，樞機(jī)功能正常，人就不容易中病。

2.3 少陽(yáng)經(jīng)脈循行與“樞”的相關(guān)性 足少陽(yáng)在身體的兩側(cè)，足太陽(yáng)走行于人之身后，陽(yáng)明布于身體之前，少陽(yáng)在兩側(cè)，正應(yīng)門(mén)樞之開(kāi)合，這就是樞機(jī)的作用，因此，歷史上很多醫(yī)家善用柴胡劑來(lái)?xiàng)l暢樞機(jī)。

2.4 從子時(shí)一陽(yáng)生、條暢樞機(jī)治療失眠的理論探討 就時(shí)辰而言，每天陰氣最盛之時(shí)為子時(shí)，基于陰陽(yáng)的相互轉(zhuǎn)化理論，此時(shí)也是陽(yáng)氣新生的開(kāi)始。少陽(yáng)始于子時(shí)，是陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化交接之時(shí)，常見(jiàn)樞機(jī)不利，在遇到子時(shí)癥狀明顯的疾病時(shí)，陳澤濤教授常常以柴胡劑為主方，以和解少陽(yáng)、條暢樞機(jī)，使陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化趨于自然而祛病。

2.5 從少陽(yáng)病提綱證來(lái)看失眠及樞機(jī) 常年失眠癥患者，尤其是老年人，常有口苦口臭、嗓子干、頭痛眩暈表現(xiàn)。此既是少陽(yáng)證之“口苦、咽干、目眩”；其理論依據(jù)：苦為火之味，干者火之性，眩為風(fēng)、火之常見(jiàn)癥狀；因此這三個(gè)失眠癥常見(jiàn)癥狀與少陽(yáng)（木）之相火相關(guān)。其次，口苦、咽干、目眩主要涉及口、咽喉、目三竅，它們有一個(gè)共同的特點(diǎn)，就是開(kāi)合性，與少陽(yáng)之樞機(jī)相呼應(yīng)。

2.6 從少陽(yáng)病欲解時(shí)來(lái)診治失眠 部分失眠癥患者，夜間入睡容易，但凌晨三四點(diǎn)醒來(lái)后難以再次入睡。這體現(xiàn)了少陽(yáng)病的欲解時(shí)（寅卯辰）與欲劇時(shí)的辯證統(tǒng)一關(guān)系，因?yàn)樽陨頍o(wú)法元真通暢，無(wú)法在欲解時(shí)靠自身正氣改善癥狀，故反而會(huì)在寅卯辰時(shí)出現(xiàn)癥狀加重，這也是陳澤濤教授認(rèn)為老年人多虛，需要在攻邪之時(shí)補(bǔ)虛的立論依據(jù)所在。寅卯辰從年干上來(lái)講就是屬于春三月，屬木，木性喜條達(dá)，氣機(jī)舒暢則少陽(yáng)樞機(jī)暢通，而氣機(jī)郁滯，樞機(jī)不利，在寅卯辰時(shí)常會(huì)有機(jī)體不適，如果選用柴胡劑為主方和解少陽(yáng)，可以收到事半功倍的效果。

3 柴胡類(lèi)方治療失眠的臨床應(yīng)用

3.1 病案1 老年男性，65歲，就診時(shí)間：2016年10月13日。兩年前因工作原因，操勞過(guò)度加之愁?lèi)炈紤]，開(kāi)始凌晨3點(diǎn)多容易醒來(lái)而難以再次入睡，伴有左側(cè)偏頭痛，近幾個(gè)月病情加重，甚至剛睡即醒， 并且發(fā)作時(shí)伴有惡心頭暈，尤其在情緒激動(dòng)的時(shí)候癥狀更劇。西醫(yī)檢查未見(jiàn)明顯異常，后求助于中醫(yī)，在多家醫(yī)院先后應(yīng)用天麻鉤藤飲、朱砂安神丸等中藥調(diào)理，均效果不明顯。刻見(jiàn)：易醒而難以再次入睡，胸部滿(mǎn)悶，口苦心情不暢，時(shí)有左側(cè)偏頭痛喜嘆息，不欲飲食，大便略干，舌偏紅，舌體暗苔黃，脈弦滑。中醫(yī)診斷為不寐、頭痛。證屬少陽(yáng)氣機(jī)不利，郁火內(nèi)生。治宜和解少陽(yáng)，兼以祛火安神。方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡30 g，黃芩9 g，清半夏9 g，黨參30 g，生龍骨30 g（先煎），炙甘草9 g，生牡蠣30 g（先煎），茯苓10 g，石菖蒲9 g，枳殼9 g，竹茹9 g，生姜5片，大棗4個(gè)。7劑，日1劑，煎服方法嚴(yán)遵古訓(xùn)，囑其熬至20min去渣再熬20min。 2016年10月21日復(fù)診時(shí)患者自訴癥狀改善明顯，情緒較前為佳，仍時(shí)有偏頭痛，能睡3～5h，脈弦長(zhǎng)。予前方加川芎9g，繼續(xù)服用5付。5天后患者訴每晚睡眠時(shí)間進(jìn)延長(zhǎng)至4～5h，其余癥狀悉除，舌淡苔薄膩，脈弦。陳澤濤教授囑其按二診方繼服5劑以固療效。

按：本案患者年老體弱，操勞過(guò)度，加之愁?lèi)灇饨Y(jié)，少陽(yáng)樞機(jī)不暢，少陽(yáng)兼木兼火，容易氣郁化火，內(nèi)擾心神，發(fā)為失眠；郁火上擾清竅，故見(jiàn)頭昏身重、偏頭痛，舌脈均為少陽(yáng)病柴胡證的表現(xiàn)。而且本案患者有凌晨3點(diǎn)多容易醒來(lái)而難以再次入睡這一特征性的少陽(yáng)病欲解時(shí)-欲劇時(shí)的癥狀，故予柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽(yáng)，條達(dá)樞機(jī)，兼以安神潛陽(yáng)定志，而其中重用黨參以補(bǔ)氣生津。

3.2 病案2 老年女性，58歲，就診時(shí)間：2017年5月8日。患者近1年來(lái)出現(xiàn)入睡困難伴有盜汗，每次醒來(lái)自覺(jué)衣物被褥均潮濕不堪，近6個(gè)月來(lái)加重，入睡前輾轉(zhuǎn)反側(cè)，需借助佳樂(lè)定等藥物才可入睡，且自覺(jué)時(shí)冷時(shí)熱，入睡2～3h后，凌晨1時(shí)許又易驚醒，心中苦悶，自覺(jué)心悸，顛倒懊惱，口干口苦，大便調(diào)，舌尖紅苔少，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷為不寐，證屬少陽(yáng)相火上炎，陰虛津虧。治以和解少陽(yáng)，養(yǎng)陰寧心清熱，方用小柴胡湯合百合地黃湯加減：柴胡25 g，黃芩9 g，清半夏9 g，珍珠母30 g（先煎），茯神12 g，黨參9 g，炙甘草9 g，生地黃15 g，百合30 g，生姜5片，大棗4個(gè)。煎服方法嚴(yán)遵古訓(xùn)，囑其熬至20 min去渣再熬20 min。10劑，日1劑，水煎服。2017年5月19日復(fù)診時(shí)患者訴入睡后盜汗及凌晨驚醒癥狀減輕，且能較快入睡，多夢(mèng)、心煩、口干口苦等癥狀亦好轉(zhuǎn)，苔薄白，脈弦細(xì)。前方加浮小麥30g，繼服10劑。2017年5月30日復(fù)診訴心煩口苦，煩躁易怒，潮熱盜汗明顯好轉(zhuǎn)，舌淡苔薄，脈弦，已經(jīng)無(wú)需口服安眠藥物，囑其囑其按二診方，繼服7劑以鞏固療效。

按：患者為老年女性，是典型的更年期綜合征合并失眠，其常年家庭壓力大，易焦慮，肝膽失于疏泄調(diào)達(dá)，樞機(jī)不暢，郁久化火，傷及陰血，加之患者正處老年，婦女七七天癸竭而陰精日漸不足，該類(lèi)患者容易出現(xiàn)少陽(yáng)相火上炎而導(dǎo)致的心中苦悶、寒熱往來(lái)、舌紅苔少等。而且本例患者還有一特征性的表現(xiàn)：子時(shí)癥狀加重，表現(xiàn)為容易驚醒，這就是樞機(jī)不利，少陽(yáng)不能正常鼓動(dòng)起復(fù)之表現(xiàn)。因此本案予小柴胡湯合百合地黃湯加減治療，對(duì)于更年期女性，陳澤濤教授常用小柴胡湯和解少陽(yáng)樞機(jī)，安神定驚，針對(duì)本例患者陰虛內(nèi)熱的情況，加用百合地黃湯、浮小麥養(yǎng)陰清熱而寧心止汗。

4 小結(jié)

陳澤濤教授認(rèn)為，老年人因臟腑功能衰竭，陰陽(yáng)失調(diào)，氣虛血瘀，虛實(shí)夾雜，調(diào)暢少陽(yáng)樞機(jī)是治療失眠的重要方法。而現(xiàn)代人生活工作壓力大，其失眠多與精神狀態(tài)密切相關(guān)，既是樞機(jī)不利。樞機(jī)一個(gè)很重要的特點(diǎn)就是喜條達(dá)而惡郁結(jié)，氣機(jī)郁滯而容易失眠；第二層是少陽(yáng)為相火，相火被郁，火性炎上容易出現(xiàn)頭面部循經(jīng)癥狀，而火熱內(nèi)耗傷陰，加之老年人天癸竭而陰精日漸不足，更容易出現(xiàn)陰虛火旺的癥狀。以上既是從少陽(yáng)論治失眠的理論合理性。而少陽(yáng)柴胡和解劑的熬制方法也是有其特殊之處，需注重其“去渣再煎”，清代著名醫(yī)家徐靈胎說(shuō)：“再煎則藥性和合，能使經(jīng)氣相融，不復(fù)往來(lái)出入。”現(xiàn)代藥理學(xué)研究也已經(jīng)指出，這種煎熬方法可以使其中的柴胡甙濃度更高，藥效更好[1，2]。同時(shí)陳澤濤教授指出臨床治療貴在辨證論治，切忌以偏概全，拘泥死板，要注意靈活用藥。

參考文獻(xiàn)

[1]范輝，王欣，蔣海強(qiáng)，等.小柴胡湯去滓再煎對(duì)抗炎功效的影響[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)， 2011 （3）：273-273.

[2]王凱， 呂長(zhǎng)遙，梁超.從“緩氣厚味”探討小柴胡湯“去滓再煎”的機(jī)理[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2016 （3）：98-100.

（收稿日期：2018-03-15 編輯：程鵬飛）