Rh血型系統IgG抗-C、抗-e致新生兒溶血病1例

蔣先孝 何安華 楊 勁

新生兒溶血病（HDN）由于母體和胎兒血型不相容，母體對胎兒紅細胞發生免疫反應，產生通過胎盤的IgG類抗體，破壞胎兒紅細胞造成不同程度的溶血[1]。常見于ABO、Rh兩種血型系統，相比ABO血型系統，Rh血型系統新生兒溶血病在臨床上具有發病急、進展快等特點，治療不及時可發生新生兒核黃疸的癥狀[2]。在Rh血型系統中，IgG類抗-D導致的新生兒溶血病發生率最高[3]，其他抗原（E、e、C、c）導致新生兒溶血病較少見。2017年12月16日我院收治由IgG抗-C、抗-e致使的新生兒溶血病1例，現報道如下：

1 病例資料

剖宮產男性患兒，因“皮膚黃染半天”入院。病史采集：患兒母親系G4P2，胎齡38+4周，因“疤痕子宮”剖宮產分娩，Apgar評分10分，患兒出生后無搶救史，出生體質量3470 g，羊水清，臍帶無繞頸。患兒父母年齡均為33歲，母親血型為O型，Rh分型ccDEE；父親血型為O型,RhD陽性Rh其他分型不詳。患兒體格檢查：體溫36.5℃ ,脈搏130次/分，呼吸40次/分。輔助檢查：血紅蛋白76 g/L，皮測膽紅素均值290.7 μmol/L，血清總膽紅素237.7 μmol/L，血清間接膽紅素231.0 μmol/L，無濃茶樣尿，無白陶土樣大便，新生兒溶血檢查結果：血型O型RhD陽性，直接抗人球蛋白實驗、游離抗體實驗、抗體釋放實驗均為陽性，初步診斷Rh血型系統新生兒溶血病；新生兒高膽紅素血癥；重度貧血。本研究對患兒及母親血樣進行血清學檢測以明確診斷。

2 血型血清學檢查

2.1 試劑和儀器 新生兒ABO、RhD血型檢測卡、新生兒溶血病胎（嬰）兒不完全抗體檢測卡、Rh血型抗原檢測卡、不規則抗體篩選卡、ABODE血型檢測卡、酸放散試劑均購置長春博訊生物科技有限公司。篩選細胞（生產批號20177038）、人ABO血型反定型紅細胞（生產批號20175331)、譜細胞（生產批號20170503）均購置上海血液生物醫藥有限公司。血型學專用離心機（型號TD-3A,長春博研科學儀器有限公司）、恒溫孵育箱（型號FYQ，長春博研科學儀器有限公司）。

2.2 血型血清學方法 ①ABO、Rh血型檢測：采用ABODE血型檢測卡、Rh血型抗原檢測卡對患兒和母親進行ABO血型定型、Rh表型分型。②直接抗人球蛋白試驗：配置濃度為0.8%患兒紅細胞懸液1 mL，向新生兒ABO、RhD血型檢測卡每孔加入50μL，離心觀察結果。③釋放試驗：用生理鹽水將患兒紅細胞的游離抗體洗滌干凈，與等體積的酸放散液混勻，孵育離心，立即取上清液，按照4:1比例加入中和液，再次離心取上清液即為放散液。④不規則抗體篩查試驗：采用鹽水試管法、抗人球蛋白法，患兒血漿和母親血漿分別與Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號篩選細胞反應，溫育、離心觀察結果。⑤不規則抗體特異性鑒定：采用鹽水試管法、抗人球蛋白法，患兒血漿、患兒放散液和母親血漿分別與1-10譜細胞進行反應，溫育、離心觀察結果。

2.3 血型血清學結果 ①血型鑒定：患兒血型O型，CcDEe；母親血型O型，ccDEE。②直接抗人球蛋白：新生兒ABO、RhD血型檢測卡IgG孔4+，對照孔（抗-C3d）為陰性。③不規則抗體篩查：鹽水試管法：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號篩選細胞反應均為陰性，說明患兒及母體血漿沒有IgM類抗體；抗人球蛋白法：Ⅰ號篩選細胞陰性，Ⅱ、Ⅲ號篩選細胞陽性，說明患兒及母親血漿有IgG類抗體。結果見表1。④不規則抗體特異性鑒定：鹽水試管法：1-10號譜細胞均為陰性；抗人球蛋白法：患兒血漿存在游離IgG類抗-C、抗-e抗體，患兒放散液中存在IgG類抗-C、抗-e抗體，患兒母親血漿中也存在IgG類的抗-C、抗-e抗體。結果見表2。

表1 患兒、母親血漿不規則抗體篩查結果

表2 患兒血漿、患兒放散液和母親血漿與譜細胞反應結果

2.4 治療結果 該患兒入院后，建議換血治療，患兒家長拒絕。后給予丙球、白蛋白支持治療，藍光照射等治療，黃疸漸減輕，皮測膽紅素均值，血清總膽紅素、血清間接膽紅素逐漸降低，結果見圖1。情況好轉于2017年12月21日出院，出院時，無尖叫，無抽搐，貧血貌，心律齊，體溫正常，呼吸平穩，二便正常。

圖1 皮測膽紅素、血清總膽紅素、血清間接膽紅素的檢測結果

3 討 論

胎兒通過胎盤從母體獲取營養物質和排泄代謝產物，胎盤的絨毛膜由兩層細胞組成，在受損后，因母體側的壓力低于胎兒側，胎兒的紅細胞擴散進入母體[4]。在胎兒與母體血型不相容時，進入母體的胎兒紅細胞刺激母體產生抗體，通過胎盤的IgG類抗體破壞胎兒紅細胞，引起胎兒黃疸、貧血等臨床癥狀。HDN診斷時，紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷、丙酮酸激酶缺乏等其他新生兒溶血病，可通過患兒的臨床體征、細胞形態學、血型血清學檢測結果予以排除[5]。

Rh系統作為遲發型免疫反應，其特點較ABO系統新生兒溶血病重，以抗-D引起的新生兒溶血病最常見，抗-E、抗-C、抗-e、抗-c發病率較低。但妊娠次數越多，輸血次數越多，Rh系統新生兒溶血病發病概率變高。本研究母體懷孕4次，前三次懷孕過程中，已刺激母體產生IgG類抗-C、抗-e抗體。患兒紅細胞為RhC、Rhe陽性時，再次刺激母體產生高效價的IgG類抗-C、抗-e抗體，導致了Rh系統新生兒溶血病。

在血清學分析中，患兒與母親ABO血型均為“O”型，排除因ABO血型不合引起新生兒溶血病。患兒與母親RhD血型同型，也排除抗-D引起的新生兒溶血病。Rh系統新生兒溶血病診斷的決定性試驗為直接抗人球蛋白試驗[6]，其結果為陽性，考慮有抗-D外的Rh血型引起的新生兒溶血。患兒Rh表型為CcDEe,母親Rh表型為ccDEE,并且母親為第4胎，具有Rh系統新生兒溶血病的發病的基礎。深入檢測，母親血漿含有IgG類的抗-C、抗-e抗體，患兒血漿及放散液中也含有IgG類的抗-C、抗-e抗體，患兒在出生后半天出現皮膚黃染的臨床表現，符合Rh系統新生兒溶血的表現。對于診斷，建議患兒輸O型RhD陽性，RhC、Rhe陰性懸浮紅細胞治療，以降低體內致敏紅細胞，游離抗體，并改善貧血，但家長拒絕。隨后給予丙球、白蛋白治療，藍光反復照射16 h，口服茵梔黃輔助退黃，苯巴比妥肝酶誘導，補充核黃素等治療后，患兒黃疸逐步消退并出院。

本案提示即使母嬰ABO、RhD血型相符，也能產生新生兒溶血癥狀。Rh系統新生兒溶血病具有發病急、伴隨的臨床癥狀重特點，因此臨床醫生應重視和加強對有妊娠史、輸血史的育齡婦女的Rh系統的全面檢測以避免造成嚴重后果[7]。常規檢測孕婦體內是否存在免疫性抗體，動態檢測懷孕前、中、后抗體效價變化，采取有效措施預防治療孕婦血清中免疫性抗體，降低胎兒受影響程度。