全胸腹腔鏡聯合兩種食管癌切除方式的護理分析

杜 麗 高 婉 王月青

食管癌的發病率居各類惡性腫瘤第5位，死亡率居第4位[1]。胸腹腔鏡聯合Ivor Lewis食管切除術是治療中、下段食管癌的重要微創技術，我院胸外科收治的148例食管癌患者行Ivor Lewis食管切除術，其中68例行輔助腹部小切口胸腹腔鏡聯合Ivor Lewis食管癌切除術（小切口組），80例行全胸腹腔鏡聯合Ivor Lewis食管癌切除術（全腔鏡組），兩種術式區別是前者要輔助小切口完成腹部手術，后者完全采用腔鏡，比較兩組手術方式和護理配合特點、手術時間、術中出血量、術后住院日和24小時視覺模擬評分，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月-2016年2月收治148例食管癌患者，其中小切口組68例，男56例，女12例，平均年齡（63.7±8.2）歲；全腔鏡組80例，男65例，女15例，平均年齡（61.4±8.5）歲。所有病例術前均經胸、上腹部CT增強、上消化道造影、電子胃鏡或超聲胃鏡、心電圖、肺功能檢查，年齡＞65歲患者加做超聲心動圖，術前化驗為常規。腫瘤位于胸中下段食管，腫瘤分期采用AJCC第7版TNM分期系統。

1.2 方法 分析比較兩組手術方式不同特點和護理配合異同點，以及手術時間、術中出血量、術后平均住院日和術后患者疼痛評分。

1.3 手術配合要點

1.3.1 小切口組 ①先腹部穿刺5孔建立氣腹，游離胃小彎側、胃大彎側后，關氣開放小切口，離斷賁門，拖出胃，沿胃大彎（4 cm左右）用切割縫合器裁除胃小彎制作管狀胃，再系線連接食管牽引線，將胃送回腹腔，暫時關閉腹部小切口。②胸腔鏡下胸部操作：取左側臥位，建立3孔，完成食管游離及胸腔縱隔淋巴結清掃，放置荷包鉗和上荷包針，縱行切開食管放置吻合器蘑菇頭，完成食管—胃胸內吻合，關閉殘端胃，放置引流管關閉切口。③再次關閉腹腔：再次打開腹部切口，巡回護士放置胃管和營養管，確定胃管到達胃部，營養管通過幽門到達空腸，關閉腹部切口。

1.3.2 全腔鏡組 全程腹腔鏡游離胃（同小切口組）關鍵在于腔鏡下用切割縫合器制作管狀胃，保留胃寬度4 cm左右。距屈氏韌帶30 cm空腸處縫一荷包，置入腸內營養管，完成空腸造瘺術，并將營養管固定在腹壁皮膚上。胸部部分操作同小切口組。

1.3.3 兩組手術方式護理配合異同點 ①相同點:術前準備腔鏡器械、儀器、擺放體位的物品和術中更換體位的護理要求，以及術畢完成兩次體腔關閉的清點和護理記錄一樣。術后搬運患者時注意管路多，勿扭曲脫落。②不同點：小切口組腹部部分先腔鏡后開放，術前既要準備腔鏡器械也要準備開放手術器械，術中使用的器械物品多，開放時將腔鏡器械物品先撤下；胃被提出腹腔裁管狀胃時，注意無菌操作，防止胃液污染腹腔。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行分析。正態分布資料用表示，組間均數比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間差異無統計學意義（P＞0.05），但全腔鏡組患者術后24 h VAS評分低于小切口組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中和術后情況比較

3 討 論

近年來腔鏡食管手術越來越多，而食管手術時間長，術中體位更換以及術后放置管道多，因此術前訪視時心理安撫和交代注意事項至關重要。因兩組手術方式不同，護理配合不同，物品準備也不相同，因此充分的器械物品及儀器設備準備是保證手術順利進行的先決條件，防止因器械準備不完善延誤手術時間[2]。

對洗手護士的培訓既要具備開放手術經驗，又要掌握腔鏡手術配合要點，熟悉手術步驟。胸、腹腔鏡聯合手術使用的器械多，洗手護士要掌握器械的名稱、性能和用途，臺上放置有序，準確使用。特別注意的是全腔鏡組只需使用腔鏡器械，對在腔鏡下使用的縫針和小紗布，清點無誤后方可關閉體腔。全腔鏡在腹腔鏡下游離胃和裁胃時，要保證切割縫合器正常工作狀態，及時提供臺上所需物品。裁胃前巡回護士通過胃管吸凈胃內容物，減少胃腔張力，有利于手術操作，再將胃管拔至25 cm左右，防止裁胃時誤打斷胃管。巡回護士要熟知手術流程，變換體位動作嫻熟，對腔鏡等儀器設備管理要了如指掌，發現問題能夠及時排查檢修，保障手術順利進行。

微創食管癌切除術（MIE）減少了手術創傷和部分術后并發癥，患者術后的生命質量得到明顯改善[3]。2000年Fernando HC等[4]首次報道了50例胸腹腔鏡聯合食管癌切除手術，認為相對于手輔助或單純胸腔鏡加開腹食管癌切除手術而言，近期效果更好。我院胸外科先在輔助小切口腔鏡的基礎上，又完成了全腔鏡食管癌切除術，兩組患者在術后疼痛評分差異有統計學意義，說明微創腔鏡手術能減輕術后切口疼痛，有利于患者康復。作為手術室護士要與時俱進，熟知腔鏡手術的發展動態，加快學習更好地為患者服務。