帝視內窺鏡引導氣管插管在臨床上的應用價值

黃春忠 劉瑤琴 朱經平 劉文養

甲狀腺結節是人類常見的疾病, 尤其女性多發, 若腫物增長速度過快或體積過大, 則會擠壓食管和氣道, 從而影響消化和呼吸功能。臨床上常采用手術治療, 而充分的術前準備尤為重要。全身麻醉時氣管插管技術可通暢氣道、通氣供氧、防止誤吸, 在使用傳統喉鏡插管時, 患者聲門暴露狹小、范圍局限, 造成插管難度大, 隨著插管次數的增加, 對患者咽喉部的損傷隨之增加, 且更容易引起插管并發癥［1］。甲狀腺手術患者術前的甲狀腺腫塊會使氣管位置偏離, 而帝視內窺鏡不僅在操作時可觀察到患者體內情況, 且鏡身可隨著人體結構的改變而變化, 與普通喉鏡相比, 避免了對會厭和杓會厭壁的拉扯, 降低勺狀軟骨脫位和聲嘶情況的出現, 對患者刺激較小。本研究選取100例行雙側甲狀腺次全切除手術患者, 分別采用帝視內窺鏡和Macintosh直接喉鏡引導氣管插管, 比較二者差異, 并討論帝視內窺鏡在臨床麻醉工作中的使用價值, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年12月在本院就診的100例行雙側甲狀腺次全切除手術患者, 隨機分成研究組(58例)和對照組(42例)。納入標準：①疑似甲狀腺良性腫塊患者；②喉頸部無其他病變患者；③無凝血功能疾病患者。研究組患者中男23例, 女35例；年齡45～60歲, 平均年齡(54.62±2.31)歲。對照組患者中男19例, 女 23例；年齡45～58歲, 平均年齡(53.43±3.14)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 操作者均為經驗豐富的麻醉科醫師。術前患者應禁食至少8 h, 禁飲至少4 h, 患者進入手術室后, 常規行脈搏氧飽和度、右上臂無創血壓、心率、等監護患者一般生命體征, 開放外周靜脈通路給予補液。兩組患者均行靜脈麻醉,達到插管條件后分別給予患者使用喉鏡和帝視內窺鏡。研究組患者采用帝視內窺鏡引導氣管插管, 方法為：患者取平臥位, 麻醉醫師左手提患者下頜, 右手持管身, 手持于氣管導管的中上部, 保持鏡體和口裂平行, 經舌正中位進入口腔。在屏幕上尋找懸雍垂, 轉動鏡體使之與患者縱軸平行, 鏡體緊貼舌根, 順著舌正中沿口咽曲線向下插入, 會厭可視后,需前傾鏡體, 并同時下壓鏡頭至會厭下面, 上提鏡體、后仰鏡子即可見聲門。對準聲門后左手輕柔地將氣管導管推入氣管內, 當鏡體退出后將氣管導管插至適當深度。連接麻醉機, 觀察屏出現波形后應固定氣管導管設置潮氣量, 控制呼吸。對照組患者采用Macintosh直接喉鏡引導氣管插管, 方法：手持Macintosh 喉鏡片按傳統方法顯露聲門后, 為使導管支氣管部分向上, 手應持于雙腔管外的1/3處, 側孔向下通過聲門后停止前進, 拔除管芯, 向左旋轉90°, 推至主支氣管稍遇阻力時停止推進。完成定位后固定導管連接麻醉機, 完成氣管內插管, 確定導管位置無誤后, 設置麻醉機為機控通氣,并密切關注患者情況和生命體征。

1.3 觀察指標 比較兩組患者一次插管成功率、平均插管時間及T0、T1、T2的MAP和HR。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者插管情況比較 研究組插管一次成功率為96.55%, 明顯高于對照組的80.95%, 差異具有統計學意義(χ2=6.586, P＜0.05)。研究組患者平均插管時間短于對照組,差異具有統計學意義(t=5.766, P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者各時間點MAP和HR比較 兩組患者T0和T1MAP和HR比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；研究組患者T2時MAP與HR均低于對照組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表 2。

表1 兩組患者插管情況比較［n(%), x-±s］

表2 兩組患者各時間點MAP和HR比較( x-±s)

3 討論

氣管插管在重癥醫學科、麻醉科及急診科室最為常用且最重要的一項操作, 其作用不僅是在于能夠輔助和控制呼吸, 同時也是麻醉及手術安全的前提和保障［2］。臨床上最常用Macintosh直接喉鏡輔助實施氣管插管［3］, 但對于患有后頸部疾病的患者中, 如甲狀腺腫塊患者、聲門息肉患者由于腫塊的壓迫, 氣道位置發生偏移, 患者的口咽喉不能處于同一直線, 從而增加了插管難度。插管時會牽扯上提患者咽部軟組織和骨豁肌, 喉部神經又比較豐富［4-6］, 可導致強烈的心血管應激反應, 尤其是患有心腦血管系統疾病的患者(如冠脈綜合征患者、腦梗死患者), 均可造成致命性的損害［7,8］。另外, 如何處理困難氣道時麻醉醫師在臨床實踐中常面臨的問題之一, 麻醉醫師需要在臨床實踐中細心觀察, 不同的患者具有差異性, 靈活應用帝視內窺鏡, 減少插管次數, 避免重復插管易引起相關的氣道損傷, 而增加插管相關并發癥的發生。另外氣管插管過程中需避免損傷患者的口唇、牙齒、舌部、咽喉部組織甚至聲門、食道和氣管。

臨床上輔助氣管插管為常用的普通直接喉鏡, 但其可視范圍小, 其局限性在與處理困難氣道患者插管時對患者口腔、聲門, 主支氣管等相關組織的損傷存在的可能性較大。可視喉鏡作為一種新型的、能視頻引導氣管插管系統, 它的存在以及在國內外臨床上的大量成功應用為困難氣道的患者提供了新的選擇。相對于普通喉鏡, 它并不是直視聲門, 而是通過位于喉鏡片前端的攝像頭清晰地顯示聲門及其周圍組織的結構, 因此在插管過程中, 可將咽喉部結構放大, 使聲門顯露的更清晰, 也更利于麻醉科醫師的操作, 減少患者喉部的損傷, 循環系統波動更小, 一般情況更加穩定, 利于手術順利進行［9,10］。

本研究結果顯示, 使用帝視內窺鏡引導氣管插管的研究組一次插管成功率較使用Macintosh直接喉鏡引導氣管插管的對照組高, 且平均插管時間短, 差異具有統計學意義(P＜0.05), 原因在于使用帝視內窺鏡在可視下操作, 能夠減輕對患者會厭、舌根, 喉部內組織的刺激, 同時也減輕了對聲帶、氣道的損傷。從循環波動這方面來看, 在T0時, 兩組MAP和HR比較差異無統計學意義(P＞0.05), 說明兩組患者一般情況大致相等；在T1時, 兩組的MAP和HR均有下降,但兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05), 說明患者所接受的麻醉程度大致相等；而在T2時, 對照組的循環情況波動較大, MAP和HR在插管時和麻醉誘導后相比有明顯上升的趨勢, 且與研究組比較, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。原因在于Macintosh直接喉鏡, 患者暴露聲門范圍小, 可視范圍較小,當遇到對氣管位置偏移時, 操作難度系數大, 需反復幾次操作才能插管成功。

綜上所述, 帝視內窺鏡引導氣管插管, 一次插管成功率高, 平均插管時間短, 患者循環波動幅度小, 在臨床上具有使用價值, 值得推廣。