乳腺導管內乳頭狀瘤40例的診治體會

梁忠锃 李建文 張遠起 黃勝超 肖雄升 李亞東

乳腺導管內乳頭狀瘤是臨床常見的乳腺疾病, 是40～50歲產后婦女較常見的良性腫瘤, 其發病率在乳腺疾病中占第三位, 僅次于乳腺纖維腺瘤和乳腺癌［1］。患者以乳頭溢液和乳腺腫塊為主要臨床癥狀, 臨床以手術治療為主要方案。本院從2015年1月～2017年6月共對40例乳腺導管內乳頭狀瘤患者進行手術治療, 取得良好的臨床療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2015年1月～2017年6月于本院進行治

圖1 乳管鏡乳腺導管內乳頭狀瘤

1.2 方法 所有患者均行乳腺病變腺段切除術。具體操作如下：患者平臥, 患側肩背部墊高, 上肢呈外展90°位置固定, 常規消毒鋪巾, 采用1%利多卡因注射液局部浸潤性麻醉與靜脈全身麻醉相結合。術中找到溢液導管, 將乳頭提療的乳腺導管內乳頭狀瘤患者40例進行回顧性研究。所有患者均為女性, 年齡23～54歲, 平均年齡(40.61±10.31)歲。病程3個月～4年, 平均病程(1.07±0.98)年。所有患者術前行乳腺彩超、鉬靶檢查, 部分患者行乳腺磁共振成像(MRI)檢查, 結合乳管鏡檢查(見圖1)以及術后病理明確診斷。所有患者均以單孔溢液為主要臨床表現, 其中褐色溢液17例,淡黃色溢液14例, 血性溢液6例(見圖2), 無色溢液3例。起, 用平頭針從溢液的乳管口緩慢插入1 cm左右, 使針端剛進入到乳頭與乳暈交界處, 緩慢注入少許亞甲藍溶液, 總量約0.1～0.5 ml, 注意過程要輕柔, 過大的壓力會造成乳管破裂、亞甲藍外漏, 導致乳管尋找困難。注射完畢后, 捏持乳頭1 min左右, 再將乳管內的亞甲藍溶液輕柔擠出來, 目的是不讓乳管內積存過多染料, 如術中不慎切破乳管也不會造成周圍組織大面積染色, 影響手術操作。切開皮膚、皮下組織后在乳腺組織淺層分離, 用電刀解剖、追蹤, 向近端乳頭根部游離切斷、結扎導管, 向遠端游離到腺體邊緣, 切除染色的全部區段或范圍稍大于染色管道, 盡量切除溢液管道的全長

圖2 血性溢液

圖3 切除的乳腺導管內乳頭瘤

2 結果

40例患者均順利找到乳管內腫瘤, 切除病灶, 完成手術,切口全部為Ⅰ期愈合, 隨訪6個月, 乳房外形良好, 無出現乳頭溢液、乳管瘺及腫瘤復發。

3 討論

乳腺導管內乳頭狀瘤是臨床常見的乳腺疾病, 在乳腺的良性腫瘤中, 其發病率約占1/5。該病的病因尚未完全明確,但是臨床研究認為雌激素水平的增高與乳腺導管內乳頭狀瘤的發生密切相關, 這可能是由乳管在雌激素的過度刺激下發生擴張所導致, 上皮細胞增生后所形成［2］。乳頭溢液和乳腺腫塊是乳腺導管內乳頭狀瘤的主要臨床表現, 溢液性質可以表現為血性、褐色、淡黃色或者無色多種, 多數患者無明顯感覺, 少數患者出現炎癥表現。由于乳腺導管內乳頭狀瘤的體積較小, 在查體中往往不能觸及腫塊, 只有少數患者能夠在乳暈附近觸及腫塊, 通常質地較軟, 輕壓后會有溢液出現［3］。

乳腺導管內乳頭狀瘤根據WHO乳腺腫瘤分類, 可分為中央型和外周型兩種。發生在乳管壺腹附近的1、2級乳管內發生的乳頭狀瘤被稱為中央型, 也稱作大導管內乳頭狀瘤, 通常認為不增加乳腺癌的風險。終末導管-小葉系統內發生的導管內乳頭狀瘤被稱為外周型, 有數據顯示其中有5%～12%的患者會發生癌變［4］。根據乳頭狀瘤的數量又可分為單發和多發兩種, 多發性乳頭狀瘤較少, 發病率約有10%,往往是周圍型病變, 可能合并乳腺炎等其他乳腺疾病, 且有一定的惡變幾率。

乳腺導管內乳頭狀瘤雖然屬于良性腫瘤, 但是仍然有一定的幾率轉變為乳腺癌, 因此應該早期診斷、早期治療。臨床診斷通常以超聲檢查為篩查手段, 對于疑似病例進一步使用乳管鏡以確定診斷, 以術后病理診斷為最終檢查結果。超聲檢查中病變部位以出現結節性腫塊, 遠端乳腺導管擴張為特征, 乳管鏡可發現病變部位及腫瘤形態, 應該注意與乳腺導管內乳頭癌、乳腺導管擴張癥、乳腺囊性增生等疾病進行鑒別診斷［5-7］。

圖4 乳腺導管內乳頭瘤病理

導管內乳頭狀瘤以手術治療為主, 手術的關鍵在于準確定位和徹底切除病灶。手術時必須完全切除病變導管, 必要時劈開乳頭, 否則易遺漏病灶。術前乳管鏡定位, 術中輔助美蘭定位, 能準確全面的標記病變導管, 易于辨別病變部位,至正常腺體(見圖3), 沖洗創面, 逐層縫合切口, 切除組織送病理檢查(見圖4)。能夠準確徹底切除病變組織, 并防止切除過多正常腺體組織,有利于乳腺外形的重塑。手術切口可選擇乳暈切口, 也可以選擇放射狀切口［8］。對于乳暈較大, 而乳腺體積較小的患者,可以選擇乳暈切口。放射狀切口相對容易操作, 多發性導管內乳頭狀瘤宜選用放射狀切口, 病變不容易殘留。術中應注意插入鈍頭針時避免暴力, 防止造成假道;術中仔細游離藍染導管, 避免分破, 污染術野。在切開表皮和皮下組織過程中,盡量不使用電刀, 防止灼燒造成瘢痕, 影響術后恢復和美觀。脂肪層盡量保留, 有利于防止乳房變形。術中務必結扎近端導管, 防止術后殘腔積液再向乳管外溢出, 造成未切除或者復發假象, 也可以減少炎癥的發生。乳頭底部視情況行荷包縫合, 避免術后內陷。留存腺體組織盡量進行縫合, 避免殘腔太大而影響乳房美容［9,10］。

本次研究對2015年1月～2017年6月于本院進行治療的乳腺導管內乳頭狀瘤患者40例進行回顧性研究。40例患者均順利找到乳管內腫瘤, 切除病灶, 完成手術, 切口全部為Ⅰ期愈合, 隨訪6個月, 無乳頭溢液、乳管瘺及腫瘤復發,均取得理想的臨床效果。

綜上所述, 乳頭溢液是乳腺導管內乳頭狀瘤的典型癥狀,手術切除病變乳管及周圍部分正常腺體是有效的治療手段,并且能夠預防癌變的發生。