微創經皮腎鏡取石術治療先天性腎異常合并結石的療效分析

江惠明 姚史武 黃典東

腎結石是泌尿科常見的一種疾病, 一般手術治療可取得良好的效果, 但是先天性腎異常合并結石卻給治療帶來的一定的難度。由于異常腎的解剖結構比較復雜, 傳統的手術可能會導致出血過多或結石清除不干凈。隨著醫療技術的發展及微創技術的應用, 這一難題有望得到解決, 有報道稱［1］微創經皮腎鏡取石術治療先天性腎異常合并結石可得到良好的效果。為了分析微創經皮腎鏡取石術治療先天性腎異常合并結石的安全性及療效, 本研究選取了2013年1月～2017年12月到本院就診并采用微創經皮腎鏡取石術治療的23例先天性腎異常合并結石患者, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2017年12月到本院就診的先天性腎異常合并結石患者23例作為研究對象, 其中馬蹄腎10例, 男5例, 女5例；腎旋轉不良4例, 男2例,女2例；重復腎9例, 男1例, 女8例。其中1例患者為雙側結石, 其余為單側結石；年齡25～70歲, 平均年齡47歲；所有患者均無手術禁忌證。

1.2 手術方法 手術前對合并感染的患者進行抗感染治療,根據影像學資料明確患者的腎異常類型、結石部位及積水情況。手術時患者行全身麻醉, 首先取患者的截石位, 在直視下采用F14腎鏡對患側行輸尿管導致置入術, 留置尿管, 并且將輸尿管導管的遠端與輸液器連接, 維持生理鹽水的持續滴注, 生理鹽水的懸掛維持在距離手術床約70 cm的高度。然后轉換患者的體位, 將患者的截石位轉換為俯臥位, 并在患者的腰部墊一腰墊以抬高患者的患側部, 取患者的第11肋間或第12肋間的緣下、腋后線與肩胛線之間的區域作為患者手術的穿刺區域, 采用專門的B超穿刺探頭, 目標盞的選擇應選取最大程度的能夠取盡結石盞。根據B超的顯示, 將18G穿刺針小心的穿入指定的腎盞部位, 若感覺有落空感或者有尿液溢出則證明穿刺成功, 然后將斑馬導絲置入其中,對穿刺部位的皮膚行約1 cm的切口, 然后小心的將穿刺針退出, 利用筋膜擴張器順著導絲從8F開始逐號擴張到16～20F,建立相應的皮腎通道, 同時將腎鏡插入, 觀察腎盂腎盞并仔細尋找結石。利用瑞士EMS公司的氣壓彈道碎石系統將結石粉碎并清除。最后依次對上、中、下腎盞及腎盂輸尿管連接部進行仔細檢查, 觀察有無結石存留并予以清除, 將5F的D-J管置入其中, 調整皮鞘將腎鏡小心取出, 必要時留置16/18F的造瘺管。術后根據尿液的培養情況選擇相應敏感的抗生素進行抗感染治療, 若術前尿液培養無明顯尿路感染的患者, 則在術后應用48 h的抗生素進行預防治療。術后4～6 d對腹平片(KUB)進行復查, 明確是否有殘留的結石, 同時了解輸尿管內支架的位置情況。若無較大的結石殘留則拔出腎造瘺管, 術后2～4周利用膀胱鏡拔出輸尿管內的支架。

1.3 觀察指標 觀察患者療效及術后并發癥發生情況。

2 結果

2.1 療效 10例馬蹄腎合并結石患者中9例術后結石完全清除, 清除率為90.00%；4例腎旋轉不良合并結石患者術后結石全部被清除, 清除率為100.00%；9例重復腎合并結石患者中8例術后結石完全清除, 清除率為88.89%。所有23例腎異常合并結石患者術后結石清除率為91.30%。見表1。

表1 微創經皮腎鏡取石術治療23例先天性腎異常合并結石患者的療效(n, %)

2.2 術后并發癥 23例患者中有3例出現并發癥, 并發癥發生率為13.04%, 其中1例馬蹄腎合并結石患者出現出血癥狀, 1例腎旋轉不良合并結石患者及1例重復腎合并結石患者出現術后發熱。

3 討論

腎異常是泌尿系統常見的一種先天性疾病, 腎異常患者常伴有結石發生［2］。先天性腎異常合并結石不同于普通的結石, 由于腎異常的解剖結構復雜, 影響因素較多, 往往給治療帶來難度。對于腎異常合并結石的患者往往采用手術治療,傳統的手術由于創傷較大, 出血較多, 患者恢復較慢、住院時間較長、應用率逐漸降低, 而微創經皮腎鏡取石術因其創傷小、出血少、恢復快及適應證多等特點被廣泛用于治療腎異常合并結石［3-5］。

微創經皮腎鏡取石術治療腎異常合并結石也越來越成熟。微創經皮腎鏡取石術治療腎異常合并結石的結石一期清除率可達84.8%, 而本研究結石清除率為91.30%, 略高于以前的研究［6］, 可能是由于本研究的樣本量較少, 而且本研究的一期結石清除率是根據三種不同腎異常合并結石得出來的,所以可能與以往研究有出入。根據經驗若想保證結石的清除率, 應該把握住關鍵的兩點：①結合術前的影像學等臨床資料對結石部位做出準確的判斷, 并建立理想的取石通道, 這樣不僅有利于結石的清除, 還有助于雙J管的放置。②取石結束后應仔細檢查上、中、下腎盞及腎盂輸尿管連接部是否還有結石殘留, 這樣不僅能確保結石清除, 還能防止一些并發癥的發生［7,8］。

微創經皮腎鏡取石術治療腎異常合并結石的并發癥發生率也較低, 一般腎異常的類型不同, 經微創經皮腎鏡取石術治療的并發癥發生率也不同, 如有報道稱經微創經皮腎鏡取石術治療馬蹄腎及重復腎合并結石并無并發癥發生［9］, 而孤立腎合并結石術后的發生率可達20.2%［10］, 本研究發現不同類型的腎異常合并結石經微創經皮腎鏡取石術治療后均有患者出現不同程度的并發癥, 這可能與術后護理及患者結石的嚴重程度有關, 而且由于樣本量的限制且每種類型的腎異常只有1例患者出現并發癥, 如腎旋轉不良合并結石患者只有4例, 樣本量太少, 因此不排除偶然因素的影響, 而且出現的并發癥均不是太嚴重, 經簡單的處理后均可恢復正常。

綜上所述, 微創經皮腎鏡取石術治療先天性腎異常合并結石表現出較好的療效, 雖有少部分患者出現了并發癥, 但是發生率不高, 所以微創經皮腎鏡取石術治療先天性腎異常合并結石值得在臨床上推廣。