血清NGAL聯合肌酐早期判斷乙型肝炎肝硬化患者并發肝腎綜合征的臨床價值分析

王小華，王偉，張妮，相祎

肝炎肝硬化是我國較為常見的一種慢性進行性肝病，主要由HBV和HCV感染引起[1]。發病早期無明顯癥狀，后期則以肝功能損害和門脈高壓為主要表現，可導致多系統受累，出現消化道出血、肝性腦病和癌變[2]。肝腎綜合征（hepatorenal syndrome，HRS）是肝炎肝硬化較為嚴重的并發癥之一，發病早期存在一定的可逆性。然而，臨床上對HRS的早期診斷還存在一定的困難[3，4]。血清肌酐（sCr）是目前臨床上診斷HRS的常用指標，但其水平易受多種因素的影響[5]。中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白（NGAL）是脂質運載蛋白超家族的新成員。在生理狀況下，腎組織表達NGAL甚微，但是腎小管上皮細胞受到缺血或是缺氧等刺激時，其表達水平會顯著提高，在血液或是尿液中均可檢測到[6，7]。本文探討了檢測血清NGAL和sCr在早期診斷肝炎肝硬化患者并發HRS的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年3月～2017年3月我科收治的乙型肝炎肝硬化患者108例，男性68例，女性40例；年齡 27～72歲，平均年齡（47.95±13.54）歲。診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南》[8]的標準，HRS診斷符合2007年國際腹腔積液研究小組（IAC）制定的肝腎綜合征診斷標準[9]，所有患者經相關影像學檢查確認。排除標準：①合并肝癌和嚴重腎功能不全；②孕婦或哺乳期婦女。以24 h內肌酐清除率（24-cCr）作為腎小球濾過率（GFR）的評估標準，其中45例HRS（男性29例，女性16例，年齡27～70歲，平均年齡 46.3±12.1歲）24-cCr<40 mL/min，63例非HRS（男性39例，女性24例，年齡28～72歲，平均年齡48.2±13.7歲）24-cCr≥40 mL/min。另選同期在我院健康體檢者66例（男性41例，女性25例，年齡25～70歲，平均年齡45.0±10.2歲）作為對照。三組在性別和年齡方面比較無顯著性統計學差異（P>0.05）。所有患者和受試者簽署知情同意書，本研究經我院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 臨床檢測 收集24 h尿量。抽取被檢者空腹肘靜脈血3 ml，3000 r/m離心10 min，將血清置于-20℃冰箱待測。采用固相夾心酶聯免疫吸附法檢測血清NGAL（試劑盒由上海恒遠生物有限公司提供）；采用肌氨酸氧化酶法檢測sCr（試劑盒由奧林巴斯試劑提供）。24 h內肌酐清除率計算方法：24-cCr=[uCr（μmol/L）×每分鐘尿流量（ml/min）×1.73 m2]/[sCr（μmol/L）×體表面積（m2）]。尿流量 /分=24 h 尿量 /sCr×24×60，體表面積 =1+{[身高（cm）+ 體質量（kg）]-160}/100。

1.3 統計學處理 應用SPSS 18.0軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗或方差分析，HRS與非HRS、HRS與對照組、非HRS與對照組兩兩之間的比較采用SNK-q分析，計數資料以百分率描述，采用卡方檢驗，采用Spearman相關分析，采用受試者工作特征曲線（ROC）下面積評價血清NGAL和sCr診斷存在HRS的效能。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組人群血清NGAL和sCr水平比較 HRS患者血清NGAL和sCr水平顯著高于非HRS或對照組（P<0.05），而非HRS血清NGAL和sCr水平與對照組比較，無顯著性差異（P>0.05，表1）。

表1 三組血清NGAL和sCr水平（±s）比較

表1 三組血清NGAL和sCr水平（±s）比較

與另兩組比，①P<0.05

例數NGAL（ng/ml）sCr（μmol/L）HRS 45 72.4±18.4① 109.6±24.5①非HRS 63 10.6±3.1 88.2±15.7對照組 66 8.3±2.2 82.6±14.3

2.2 血清NGAL和sCr與24-cCr的相關性分析情況 經Spearman相關性分析，顯示血清NGAL和sCr水平與24-cCr呈負相關（r=-0.768，P<0.01；r=-0.721，P<0.01）。

2.3 血清NGAL、sCr和NGAL聯合sCr診斷HRS發生的效能情況 NGAL聯合sCr診斷HRS的ROC更大，且與兩個單項指標比較存在統計學差異 （P<0.05，表2）。

表2 血清NGAL、sCr和NGAL聯合sCr診斷HRS效能（%）情況

3 討論

肝炎肝硬化是臨床上較為常見的一種疾病，其主要是由病毒性肝炎發展而來[10]。此病在病理學上有廣泛的肝細胞壞死、殘存肝細胞結節性再生、結締組織增生或是纖維隔形成，導致肝小葉結構的破壞和假小葉的形成，肝臟逐漸變形、變硬，發展成肝硬化[11]。近些年來，隨著人們生活水平的提高，以及生活方式的多樣化，導致肝硬化患者的發病率有上升趨勢[12]。此病可導致多系統受累，引發各種并發癥的出現，對患者的身心健康帶來嚴重的影響。HRS是肝功能障礙終末期的嚴重并發癥之一，為肝病患者常見的一種并發癥。據相關資料表明，失代償期肝硬化患者在1年時間內發展成為HRS的概率為18%左右，而2年內發展成為HRS的概率為40%左右，其中大約80%左右的HRS患者在明確診斷后1個月內死亡[13，14]。因此，如何在早期診斷和治療是降低HRS發病率的關鍵。據相關資料表明，與肝功能檢測相比，早期的腎功能改變能更好地預測HRS患者的輕度腎損害，并在發病早期予以相應的治療，可能逆轉肝硬化患者腎功能衰竭現象，降低HRS患者因為肝腎功能衰竭而導致的死亡[15]。尋找對HRS早期發病具有高靈敏度和特異度的指標是目前臨床上研究的重點[16]。

目前，臨床上用于檢測腎功能的指標常為sCr和尿素氮，但是這兩種指標并不能真實地早期反映腎小球過濾情況，尤其是合并肝臟功能損傷患者[17，18]。臨床上，被證實除了腎功能損傷患者sCr會升高之外，其水平還會受到年齡、肌肉疾病、蛋白攝入量、疾病狀態等因素的影響[19]。在合并肝功能損傷的患者，由于肝臟合成功能下降，導致患者肌肉肌酐水平總量下降，從而直接引起sCr水平下降，因此可能造成對HRS診斷發生誤判。臨床上，通常采用分光光度法檢測sCr，而在肝炎肝硬化患者可能還有部分存在黃疸情況，而在進行sCr檢測時可能受到膽紅素的干擾，導致sCr水平低估。有研究表明，由于腎臟具有一定的儲備能力和代償能力，當血Cr水平明顯上升時，腎小球濾過功能已降至正常的1/3，進一步說明使用sCr檢測HRS存在很多的誤差。在本研究中，部分肝炎肝硬化患者發生腎功能損傷后，sCr水平仍在正常范圍，證明了sCr并不能正確地反映腎功能損害情況。因此，還需尋找具有更精確性和更敏感性的指標以早期發現肝炎肝硬化患者腎損傷。

本研究采用血清NGAL聯合sCr檢測在早期診斷肝炎肝硬化患者并發肝腎綜合征的臨床價值，結果表明，HRS患者血清NGAL和sCr水平顯著高于非HRS或正常人，而非HRS患者血清NGAL和sCr水平與正常人比較無顯著性差異（P>0.05），與李平華等人的研究結果相似[20]，提示在肝炎肝硬化合并肝腎綜合征患者，血清NGAL具有較好的判別價值。同時研究還證明，經Spearman相關性分析顯示，血清NGAL和sCr水平與24-cCr呈負相關，而血清NGAL與24-cCr相關性較強，由此可證明血清NGAL對HRS的早期診斷比sCr更具有價值。血清NGAL是一種新型鐵載體蛋白質，參與多種生命活動，其在生理狀況下，在腎組織的表達甚微，但是當腎小管上皮細胞受到缺血或是缺氧等刺激時，其表達水平會顯著提高，在血液或是尿液中均可被檢測到[21]。血清NGAL水平不受患者年齡、疾病并發癥等因素的影響。國外學者Stelmach-Goldys A et al[22]研究表明，血清NGAL對腎功能的早期損傷具有較高的診斷價值，是反映腎小球濾過功能的理想指標。

研究證明2型HRS患者血清NGAL水平明顯上升，對患者的死亡具有預測價值[23]。也有學者研究證明在早期腎損傷患者，血清NGAL能為疾病的診斷提供依據[24]。國外學者也證明血清NGAL比sCr在診斷腎損傷方面具有更高的靈敏度和特異度，能更好地反映患者腎損傷情況[25]。本研究還表明，NGAL聯合sCr診斷HRS的靈敏度和特異度明顯高于血清NGAL或sCr單獨檢測，提示聯合使用能更好地診斷肝炎肝硬化并發HRS早期患者。

綜上所述，血清NGAL比sCr能更準確地早期診斷肝炎肝硬化患者并發肝腎綜合征，而兩者聯合檢測診斷的靈敏度和特異度更高，可在早期發現肝炎肝硬化患者并發了肝腎綜合征。本研究為單中心研究，結果的可重復性和穩定性還有待驗證，今后的研究中還需要擴大樣本量進行深入研究。