腹腔鏡下肝部分切除術治療原發性肝癌患者外周血T淋巴細胞亞群和血清細胞因子水平的變化*

王全暉,張元浩,袁守信，喬師師

肝癌為臨床較為常見的惡性腫瘤之一，因其高復發率、高轉移率和高致死率而廣受關注[1]。我國是肝癌高發國家，世界上50%以上的肝癌發生在我國。世界范圍內每年約有38萬人死于肝癌，其中45%在我國，肝癌位居我國惡性腫瘤致死原因的第二位[2，3]。目前，肝動脈栓塞化療依舊是治療肝癌的主要手段，但因肝癌發病隱匿，腫瘤存在早期播散和轉移等特性，且大部分患者存在肝硬化，導致其治療效果較差[4]。腫瘤生物學特性及機體免疫狀態對術后腫瘤轉移和復發起關鍵作用。手術創傷導致的應激反應可引起患者細胞免疫功能受損，抵抗力下降[5]。近二十年來，腹腔鏡下肝切除術（1aparoscopic liver resection，LLR）迅速發展。與傳統開腹肝切除術比，LLR具有創傷小、出血少、術后恢復快、手術操作視野清晰等優點，從而減輕了患者術后疼痛，對腹腔臟器的干擾輕，患者恢復快，越來越受到肝外科醫師的重視[6]。目前，腔鏡外科醫生可以借助腹腔鏡完成除肝移植手術外的近乎所有肝臟手術[7]。本文旨在比較LLR與傳統開腹肝切除術治療原發性肝癌（PLC）患者術后外周血T淋巴細胞亞群和血清細胞因子水平的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年2月～2015年2月我院治療的PLC患者68例，男41例，女27例；年齡30～71歲，平均年齡為（50.1±9.6）歲。診斷符合中華人民共和國衛生部發布的《原發性肝癌診療規范》的標準，納入患者病灶位于一個或兩個肝段內，腫瘤直徑不超過10 cm，未接受過其他治療，既往無上腹部手術史，近半年未接受過免疫調節劑治療，肝功能Child-Pugh A級或B級，血小板計數＞70×109/L，凝血酶原時間＜15 s。排除標準：（1）有肝外臟器或淋巴結轉移、門靜脈主干和下腔靜脈癌栓；（2）心肺腎等重要臟器合并嚴重器質性病變。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法 采用隨機數字表法將患者分為兩組。在腔鏡組，采用頭高腳底位，氣腹壓力維持在13～14 mmHg。經臍直視下插入第一個Trocar，置入30°鏡頭探查。根據腫瘤具體位置，確定其他Trocar位置。根據圍繞病變肝葉（段）呈扇形分布的原則布位Trocar和操作孔，鏡孔位于扇形邊緣的中點。解剖肝十二指腸韌帶，套入血管阻斷帶，必要時阻斷肝門血供。在距腫瘤1～2 cm肝臟表面用電凝鉤劃出標記線，再沿劃出的標記線切開肝臟。術中遇到3 mm以上血管或者膽管時，用生物可吸收夾或者Hem-O-lok處理。其中24例行規則性肝葉切除術，10例采用阻斷肝門血流后行不規則性肝切除。將切除的腫瘤和肝組織裝入醫用薄膜袋，取出；在開腹組，采用上腹部人字型或者右肋緣下斜切口，常規解剖肝門，套入血管阻斷帶。先在擬切除肝表面劃出標記線，用電刀沿標記線切開肝組織。術中遇到3 mm以上膽管或血管，給予縫扎處理或用生物可吸收夾或者Hem-O-lok處理。其中22例患者行規則性肝葉切除術，12例患者行不規則性肝切除。

1.3 觀察指標 采用免疫濁度法檢測血清IgG、IgA、IgM含量（德國Dia-Sys公司）；采用酶聯免疫吸附法檢測血清血管內皮生長因子（VEGF）、成纖維細胞生長因子（aFGF）和bFGF（德國拜發儀器公司）；使用流式細胞儀檢測外周血CD3+、CD4+和CD8+T細胞【賽默飛世爾科技（中國）有限公司】。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料的比較采用x2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況 兩組均順利完成手術，術后腔鏡組發生切口感染1例，膽漏2例，開腹組則分別為3例和3例，兩組并發癥發生率無顯著性相差（P>0.05）。

2.2 兩組外周血T淋巴細胞亞群變化的比較 術前，兩組外周血CD3+、CD4+和CD8+T細胞百分比比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第7 d，腔鏡組外周血CD3+和CD4+細胞百分比水平顯著高于，而CD8+T細胞顯著低于開腹組，差異具有統計學意義（P＜0.05，表1）。

2.3 兩組血清VEGF、aFGF和bFGF水平比較 術前，兩組血清細胞因子水平差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第 7 d，腔鏡組血清VEGF、aFGF和bFGF水平顯著低于開腹組，差異具有統計學意義（P＜0.05，表2）。

2.4 兩組肝功能指標比較 術前術后兩組肝功能指標差異無顯著性統計學意義（P>0.05，表3）。

2.5 兩組血清免疫球蛋白水平比較 術前術后兩組血清免疫球蛋白水平比較差異無統計學意義（P＞0.05，表4）。

表1 兩組外周血T淋巴細胞亞群（%）比較

表2 兩組血清細胞因子水平（±s）比較

表2 兩組血清細胞因子水平（±s）比較

與開腹組比，①P＜0.05

例數 VEGF（ng/ml） aFGF（pg/L） bFGF（pg/L）腔鏡組 術前 34 58.1±9.4 13.3±6.7 16.3±5.8術后1 w 34 18.4±5.1① 5.3±4.2① 6.5±4.3①開腹組 術前 34 56.8±4.6 12.9±2.6 15.8±6.4術后1 w 34 31.9±5.7 8.7±5.2 8.4±6.9

表3 兩組肝功能指標（±s）比較

表3 兩組肝功能指標（±s）比較

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表4 兩組血清免疫球蛋白水平（g/L，±s）比較

表4 兩組血清免疫球蛋白水平（g/L，±s）比較

例數 IgA IgM IgG腔鏡組 術前 34 2.4±0.7 1.4±0.3 12.7±2.3術后1 w 34 2.2±0.6 1.2±0.6 10.8±2.5開腹組 術前 34 2.8±0.8 1.3±0.7 12.9±2.5術后1 w 34 2.1±0.9 1.1±0.3 10.6±2.3

3 討論

肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在我國的發病率呈現逐年上升的趨勢，高發于40～50歲人群，男性發病多于女性。隨著現代醫學對肝癌篩查和診斷技術的不斷成熟，肝癌的早期診斷、早期治療得到改善，總體療效已有明顯提高。手術對于患者來說是一個強烈的應激事件，而機體的應激反應可影響患者的免疫功能，使免疫功能降低。臨床研究顯示，腫瘤的發生和轉移等均與患者的免疫功能有一定的關系，免疫功能的抑制程度與手術對機體造成的創傷嚴重程度息息相關，而腫瘤術后復發轉移又與機體的免疫狀態密切相關。因此，盡量減少手術對患者免疫功能的影響有助于改善患者的預后[10]。腹腔鏡手術使傳統開腹手術的切口大大變小，從而使患者疼痛感顯著減輕，術后恢復更快，對機體影響較小。本研究結果發現，腹腔鏡下肝切除術較開腹肝切除術對機體免疫功能的影響更小。

術后機體免疫功能的變化是一個非常復雜的過程，涉及多個方面，其中最主要的是細胞免疫和體液免疫，兩者分別由T細胞和B細胞介導[11]。T淋巴細胞被分為多個亞群，組成機體的免疫功能，其介導的細胞免疫是體內主要的抗腫瘤免疫，其中CD3＋為總T淋巴細胞，T細胞又分兩個亞群，分別表達 CD4＋和 CD8＋分子。通過測定 CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋細胞比值以及NK細胞可在很大程度上反映機體的免疫功能。CD3+通過與T細胞抗原受體結合，活化T細胞，CD8+和CD4+細胞分別參與機體的初次和再次免疫反應。手術的創傷、機體過度的應激狀態均可對免疫系統產生抑制作用，增加患者術后感染、腫瘤轉移的風險[12]。由于腹腔鏡下肝切除術手術創傷小，對患者機體各系統功能的影響小，從而減少了對免疫系統的干擾。本研究結果也表明腔鏡組患者外周血CD3+和CD4+細胞水平高于開腹組，可能有助于減輕患者術后的炎癥損傷，促進機體康復。

在抗腫瘤免疫系統中，體液免疫同樣扮演著不可缺少的角色，其主要是通過漿細胞分泌各種抗體，通過識別腫瘤細胞上的特異性抗原，然后通過一系列反應后再激活補體，而補體可啟動細胞殺傷機制，導致腫瘤細胞溶解?？贵w除了可以通過識別特異性抗原啟動抗腫瘤機制以外，還可以介導調理作用而起到抗腫瘤作用。血清IgG水平最高，在體液免疫中起主要作用，可通過識別特異性抗原，啟動補體殺傷機制[13]。同時，補體也可以促進吞噬細胞對腫瘤細胞的吞噬殺傷作用[14]。當機體遭受手術的應激時，血清補體水平明顯下降，從而使機體免疫功能受損。免疫功能受損程度與手術對機體造成的創傷的嚴重程度密切相關，手術對機體創傷越大，免疫功能受損就越明顯，越難以恢復至正常水平[14，15]。本研究發現術后兩組患者免疫球蛋白較術前明顯下降，說明無論是腹腔鏡下肝切除術還是開腹肝切除術，對機體而言都是一種創傷，從而造成免疫球蛋白水平的降低，機體免疫系統受損，免疫力下降。

VEGF又稱血管通透因子，是血管內皮細胞特異性的肝素結合生長因子，可在體內誘導血管新生，進而促進腫瘤血管生成，而FGF可促進內皮細胞的游走和平滑肌細胞的增殖，進而促進新血管形成，也被認為是病灶形成的促進因子[16-19]。本研究發現，術后腔鏡組血清VEGF、aFGF和bFGF水平與開腹組比存在顯著性差異，提示腹腔鏡手術對患者免疫功能影響較小，從而能顯著降低血清促腫瘤細胞生長的因子水平。其原因可能是腹腔鏡手術的切口較小，創傷較開腹手術更小，機體的應激反應也小，免疫抑制作用也較輕，這樣更有利于患者術后的恢復。

綜上所述，腹腔鏡下肝切除術與開腹肝切除術均對患者的免疫系統功能產生影響，但前者對機體免疫功能的影響較小，可能有利于術后康復[20，21]。