超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽膿治療化膿性肝膿腫患者療效及其對血清細胞因子水平的影響*

靳林上，許冰

化膿性肝膿腫（purulent liver abscess，PLA）是大量病原菌進入肝臟繁殖，造成局部化膿形成的膿腫，在臨床上較為常見[1]。導(dǎo)致PLA發(fā)生的原因還不清楚，但主要致病菌是大腸桿菌。在臨床上，肝膿腫主要分為細菌性肝膿腫、阿米巴性肝膿腫和真菌性肝膿腫。若不采取措施加以治療，極有可能致死。常用的方法有外科手術(shù)治療、手術(shù)引流治療和藥物治療等[2-4]。近年來，伴隨著影像學(xué)技術(shù)，如介入超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，PLA的診治已發(fā)生了根本性的變化，其中經(jīng)皮肝穿刺抽吸和置管引流已逐漸取代傳統(tǒng)的外科手術(shù)引流[5，6]，因為該治療方法具有創(chuàng)傷小、療程短和費用低等優(yōu)勢，在并發(fā)糖尿病、體弱、高齡患者中尤其適用，能進一步降低患者的并發(fā)癥和病死率[7]。我們采用在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽膿

治療PLA患者，取得了很好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年3月～2017年3月我院收治的PLA患者78例，男性52例，女性26例；年齡為27～73歲，平均年齡為（49.87±6.54）歲。符合PLA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，患者有右上腹痛和寒戰(zhàn)發(fā)熱等癥狀，經(jīng)超聲或CT檢查診斷，病灶直徑3.1～15.8 cm，平均（9.6±2.0）cm。排除心、肺、腎疾病和有精神疾病史者。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組39例和對照組39例，兩組患者人口學(xué)資料和病情比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法 在觀察組，采取在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺抽膿治療，使用彩色多普勒超聲診斷儀（邁瑞DC6和Technos DU6，探頭頻率為2.6～5.1 MHz），患者取左側(cè)臥位，先行超聲檢查，確定進針路徑。碘伏消毒，鋪無菌洞巾。在超聲引導(dǎo)下，使用16～19 G PTC-B針刺入膿腔，拔出針芯，連接注射器，抽出膿液。對膿液黏稠者，注入生理鹽水沖洗，反復(fù)抽吸，直到液體變?yōu)槌吻寤虻t色，超聲顯示膿腔閉合，停止抽吸，結(jié)束穿刺。術(shù)后，每3天復(fù)查超聲，明確膿腔縮小情況，直至膿腔完全消失；在對照組，采取在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)，明確進針路徑后，進行消毒、鋪巾，應(yīng)用3%利多卡因完成局部麻醉，在皮膚定位處用刀片切開3 mm的切口，在超聲引導(dǎo)下完成穿刺，用豬尾引流管把8～11 F經(jīng)皮肝膽穿刺引流管插入膿腔，拔出針芯，連接引流袋，包扎傷口。術(shù)后，每3天復(fù)查超聲，直至膿腔消失。在兩組，均給予甲硝唑和三代頭孢類抗生素或氟喹諾酮類治療。

1.3 觀察指標(biāo) 采用ELISA法檢測血清白介素-6（IL-6）、IL-8、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α，上海酶聯(lián)生物科技有限公司）；使用OLYMPUS全自動生化分析儀檢測血生化指標(biāo)；使用日本希森美康血液分析儀檢測血常規(guī)；采用熒光免疫法檢測血清降鈣素原（鄭州康澤電子技術(shù)有限公司）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.5軟件包進行分析，計量資料以（±s）表示，兩組均數(shù)的比較采用獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料以%表示，組間比較采用x2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 除對照組1例因引流管脫落，經(jīng)再次穿刺抽膿外，兩組患者均治愈。觀察組膿腔消失時間顯著短于對照組（P<0.05，表1）。

表1 兩組療效指標(biāo)（±s）比較

表1 兩組療效指標(biāo)（±s）比較

例數(shù) 疼痛消失（d） 體溫正常（d） 膿腔消失（d） 住院日（d） 住院費用（萬元）觀察組 39 1.3±0.1 2.2±0.2 9.0±0.9 12.3±1.3 1.4±0.1對照組 39 1.4±0.1 2.3±0.3 13.0±1.3 12.7±1.4 1.4±0.1 t值 2.105 0.746 15.504 1.261 0.677 P值 0.039 0.458 0.000 0.211 0.500

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較 治療前后，兩組血生化 指標(biāo)變化無顯著性統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05，表2）。

表2 兩組肝功能指標(biāo)（±s）比較

表2 兩組肝功能指標(biāo)（±s）比較

例數(shù) GGT（U/L） ALT（U/L） ALB（g/L） ALP（U/L）觀察組 治療前 39 623.1±61.0 161.2±13.8 36.0±3.1 543.2±51.2治療后 39 253.1±21.0 76.4±7.02 29.4±2.0 218.9±20.0對照組 治療前 39 621.0±60.1 160.1±14.5 37.1±3.0 541.0±50.9治療后 39 257.1±42.0 80.3±10.4 30.4±2.9 221.4±28.9

2.3 兩組外周血白細胞和降鈣素原水平比較 治療前后，兩組外周血白細胞和血清降鈣素原水平變化無顯著性統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05,表3）。

表3 兩組外周血白細胞和降鈣素原水平（±s）比較

表3 兩組外周血白細胞和降鈣素原水平（±s）比較

降鈣素原（ng/ml）觀察組 治療前 39 21.1±2.0 0.9±0.1 18.2±3.2治療后 39 7.2±1.3 0.7±0.1 0.3±0.1對照組 治療前 39 21.0±2.0 0.9±0.1 18.3±3.2治療后 39 8.7±1.5 0.7±0.1 0.4±0.1例數(shù) 白細胞（×109/L）中性粒細胞比率

2.4 兩組血清細胞因子水平比較 治療前后，兩組血清IL-6、IL-8和TNF-α水平變化無顯著性統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05，表4）。

表4 兩組血清細胞因子水平（±s）比較

表4 兩組血清細胞因子水平（±s）比較

TNF-α（μmol/L）觀察組 治療前 39 0.2±0.1 0.6±0.1 0.8±0.1治療后 39 0.1±0.1 0.1±0.0 0.2±0.0對照組 治療前 39 0.2±0.1 0.6±0.1 0.9±0.1治療后 39 0.1±0.0 0.1±0.0 0.2±0.1例數(shù) IL-6（ng/ml）IL-8（ng/ml）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異（P>0.05，表5）。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

3 討論

在臨床上，PLA屬于較為常見的一種疾病。由于肝組織發(fā)生嚴重化膿性感染，引起肝膿腫的細菌主要是在體內(nèi)任何部位發(fā)生的化膿性癰、中耳炎、骨髓炎等化膿性病變時，細菌會通過血流經(jīng)肝動脈侵入肝內(nèi)[9-11]。除此之外，還有肝毗鄰感染病灶的細菌直接入侵和外傷后繼發(fā)性肝膿腫[12]。伴隨著糖尿病發(fā)病率的逐漸上升和老齡化趨勢的到來，逐漸增加了隱源性肝膿腫的發(fā)病率。

在治療PLA患者時，大部分通過外科手術(shù)引流，但患者在全身狀況不甚理想的情況下或較大的手術(shù)創(chuàng)傷易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，甚至致死。感染性休克和敗血癥是導(dǎo)致此病死亡的重要因素[13，14]。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)和超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺治療肝膿腫已發(fā)揮著極其重要的作用[15]。在合并其他一些營養(yǎng)不良疾病、年老體弱患者中采用在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺治療肝膿腫較為適宜[16]。當(dāng)前，在患有細菌性肝膿腫的患者中通常采取超聲引導(dǎo)下穿刺置管方式治療，同時使用敏感抗生素完成綜合性治療，也有應(yīng)用。在開展穿刺置管手術(shù)操作時，可通過超聲完成實時監(jiān)控，以至于在穿刺針進入時，方向性更明確，對針尖所達到的深度、位置、藥液在膿腔中的彌散狀態(tài)、膿液引流情況等都能較為清楚地顯示，在術(shù)后置入導(dǎo)管能夠反復(fù)以敏感抗生素完成膿腔的沖洗和引流，便于高濃度藥物在病變位置發(fā)揮直接的抗菌作用，實現(xiàn)殺菌和抑菌的目的，及時控制感染，有利于膿腔快速愈合[17，18]。相對于傳統(tǒng)手術(shù)切開引流，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺抽膿操作方法更為簡單，成功率較高，手術(shù)創(chuàng)傷較小，同時治愈率較高，并未發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，所需的住院時間較短，醫(yī)療費用也相應(yīng)地減少。

本研究通過對PLA患者分別予以在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽膿治療和置管引流術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)兩種治療方法的治愈率、體溫恢復(fù)至正常、住院時間、住院費用無明顯差異，但超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽膿治療者膿腔消失時間顯著短于置管引流術(shù)治療者，接受兩種治療方法患者血清 GGT、ALT、ALB、ALP、IL-6、IL-8、TNF-α、白細胞、降鈣素原、中性粒細胞比率水平顯著下降，提示在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺抽膿術(shù)能有效改善患者的肝功能指標(biāo)，抑制炎癥狀態(tài)。需要注意的是，在多發(fā)膿腔時，可采取多個點穿刺方案，分別予以抽吸和沖洗[19]。除此之外，本研究發(fā)現(xiàn)穿刺抽膿和置管排膿治療者并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異，主要是因為在多發(fā)膿腫患者，經(jīng)置管排膿術(shù)會增加術(shù)后護理工作量，常常會伴有一些并發(fā)癥的發(fā)生，如引流管阻塞或脫落，甚至?xí)l(fā)生膽瘺和局部出血和感染，提示穿刺抽膿術(shù)安全性更為顯著[20]。

總之，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺抽膿治療PLA患者，能取得良好的療效，安全性較高。臨床醫(yī)生應(yīng)該以患者為中心，不怕麻煩，直接在超聲引導(dǎo)下進行反復(fù)的沖洗抽膿，可取得良好的療效，使患者體溫迅速降低，減輕毒血癥狀，改善食欲，加速膿腔閉合。但在多發(fā)膿腔和患者體能較差時，先在超聲引導(dǎo)下置管，回病房后再反復(fù)沖洗，抽膿，也不失為一種可行的方法。

本研究未對患者基礎(chǔ)病情進行分層分析，也未進行細菌學(xué)研究和藥物治療學(xué)對比。更多數(shù)據(jù)還是來源于直觀觀察，今后研究還需做好更精細的設(shè)計，做好組間因素控制，使病例組更具可比性，結(jié)果更可靠，結(jié)論更科學(xué)。