肝內外膽管結石多次手術原因及再次手術治療方法和預后研究*

何啟雄，吳志揚，黃銘祥，李盛海，李剛，周成茂，謝啟明

肝內外膽管結石是臨床常見病和多發病。近年來，其發病率有逐漸增高的趨勢。臨床治療方法多樣，其中以手術治療為主[1]。然而，肝內外膽管結石術后并發癥發生率、殘石率、復發率和再次手術率均較高[2]。因此，探討患者多次手術的原因顯得極為重要。此外，再次手術較復雜，手術難度較大，結石的分布、肝功能狀態和Oddi括約肌功能等都會影響治療效果和預后[3，4]。本研究回顧性分析了我院收治的100例多次接受膽道結石手術患者的臨床資料，分析了多次手術治療的原因、再次手術方法的選擇和患者預后情況，以期為臨床上避免不合理的手術治療、降低再次手術率提供經驗依據，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月～2015年1月我院收治的有多次膽道結石手術史患者100例，男性37例，女性63例；年齡24～75歲，平均年齡為（53.1±3.9）歲。體質指數（BMI）≥24 kg/m2者 65 例，BMI＜24 kg/m2者35例。距離首次手術時間為1～33年，平均（7.2±1.8）年。既往有≥2次膽道手術史者42例，只有1次手術史者58例。首次手術原因：膽囊結石51例，膽總管結石32例，肝內外膽管結石9例，先天性膽囊囊腫8例。首次手術方法為膽囊切除術47例，膽囊切除術聯合膽總管探查取石術28例，膽囊切除術聯合膽總管探查取石和膽管空腸Roux-en-Y吻合術4例，膽囊切除術聯合膽總管探查取石術和膽管空腸Roux-en-Y吻合術5例，部分肝葉切除術聯合膽囊切除術5例，部份肝葉切除術聯合膽囊切除術2例，部份肝葉切除術聯合膽囊切除和膽管空腸Roux-en-Y吻合術1例，先天性膽總管囊腫切除術聯合膽腸吻合術8例。經腹部CT、MRI、MRCP和B超等檢查均提示膽道結石，其中結石位于左半肝26例、右半肝16例、左右半肝21例、尾狀葉5例、膽總管3例、右半肝合并膽總管8例，左半肝合并膽總管10例，左右半肝合并膽總管8例，右半肝合并原膽腸吻合口3例。肝功能Child分級[5]：A級68例、B級29例、C級3例。術前合并脾腫大32例、肝硬化13例、肝囊腫9例、肺炎和胸腔積液7例、腹腔積液8例、高血壓4例。排除首次進行膽道手術患者。本研究已通過本院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 再次手術治療 術前進行護肝治療，使肝功能差的患者達到Child A級。術中對患者全程監測，根據患者結石分布、肝臟功能儲備等選擇術式，包括膽管探查取石引流術、肝葉或肝段切除術、膽管空腸Roux-en-Y吻合術。術中遵循祛除病灶、取凈結石、矯正狹窄、引流通暢和防止復發的原則[6]。使用日本Olympus公司生產的CHF P20纖維膽道鏡系統或取石鉗（杭州啟德醫療器械有限公司）取石和高能雙極電刀（德國ERBE百克鉗）切除肝臟，術中抽取膽汁行細菌培養。術后常規止血、抗感染、抑酸、護肝等對癥和營養支持治療。

1.3 觀察指標 結石清除：術后影像學檢查提示無結石殘留；即時結石清除率：術后影像學檢查評估無結石殘留患者例數/手術患者例數100% ；最終結石清除率：術后存在殘留結石，術后6周行膽道鏡取石，多次取石至結石取盡患者例數/手術患者例數100%。結石殘留：影像學檢查提示有結石殘留，并且無法通過非手術治療方式清除。結石復發：手術治療后結石已清除，但是術后3個月再次發現膽結石[7]。采用健康調查簡表（the MOS 36-item short from health survey，SF-36）對生活質量進行評估，共包括36個問題，八個維度：即生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能和精神健康[8]。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。本研究中所有計量資料均符合正態分布，以（±s）表示，組間比較采用 t檢驗，計數資料的比較采用x2檢驗，P＜0.05提示組間差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者再次手術的原因 本組100例患者均為結石復發或殘留，其中合并原膽腸吻合口狹窄9例（9.0%），合并繼發性膽管癌7例（7.0%），合并胃間質瘤侵襲肝內膽管3例(3.0%)。

2.2 再次手術情況 在100例患者再次手術中，29例（29%）行部分肝葉切除術聯合膽道鏡探查術和膽總管切開取石術，24例（24%）行部分肝葉切除術聯合膽總管切開取石術、膽道鏡探查和膽管空腸Roux-en-Y吻合術，14例（14%）行膽總管切開取石術聯合膽道鏡探查術，10例（10%）行膽總管切開取石術聯合膽道鏡探查和膽管空腸Roux-en-Y吻合術，5例（5%）行部分肝葉切除術聯合原膽管空腸Roux-en-Y吻合口拆除和膽道鏡探查術，6例（6%）行原膽腸Y攀切除聯合膽道鏡取石術和膽管空腸Roux-en-Y吻合術，4例（4%）行肝內膽管切開取石術和膽道鏡探查術，4例（4%）行部分肝葉切除聯合殘留膽囊切除術、膽總管切開取石術、膽道鏡探查和膽管空腸Roux-en-Y吻合術，3例（3%）行部份肝葉切除術聯合殘留膽囊切除術、膽總管切開術和膽道鏡探查術，1例（1%）行殘留膽囊切除聯合膽道鏡探查、原膽腸吻合口拆除和膽管空腸Roux-en-Y吻合術。手術時間為 200～370 min，平均（253.4±45.2）min，術中出血量為 130～210 ml，平均（180.2±81.3）ml，10例患者在手術中進行了輸血，輸血量為140～250 ml，平均（181.9±66.8）ml，18 例患者術中進行了第一肝門阻斷，100例患者均使用了膽道鏡行膽總管探查。患者即時結石清除率為63.0%，最終結石清除率為88.0%。

2.3 再次手術后一般情況 在100例患者中，出現術后并發癥者45例（45%）。19例（19%）患者術后出現切口感染，但是經過引流、抗感染和一般支持性治療后好轉；10（10%）例患者術后出現膽瘺，經腹腔引流和一般治療后康復；9例（9%）患者出現胸腔積液，經抗感染和營養支持治療后康復；7例患者術后出現膽道出血，自愈2例，內科治療后好轉3例，手術止血2例；術后膽汁培養細菌陽性患者75例（75%），細菌主要為大腸桿菌（35%）、銅綠假單胞菌（28%）、肺炎克雷伯菌（19%）、陰溝腸桿菌（18%）。術后組織病理學檢查發現，肝膽管結石89例（89%）、膽管細胞癌合并膽結石復發7例（7%）、膽管結石合并胃間質瘤3例（3%）。術后患者住院時間為 19～31 d，平均（22.7±6.1）d。

2.4 隨訪情況 在12～16（12.0±2.1）個月隨訪期間，19例患者脫落。在術后3 m、4 m時，分別有2例患者因繼發腫瘤（分別為胃間質瘤和肝細胞癌)未手術治療死亡。患者生活質量情況如表1所示，術后6 m，患者生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、情感職能和精神健康明顯改善（P均＜0.05），術后12 m，患者生理機能、生理職能進一步改善（P均＜0.05）。

表1 79例患者生活質量評分（±s）

表1 79例患者生活質量評分（±s）

與術前比，①P＜0.05；與術后6 m比，②P＜0.05

術前 術后6 m 術后12 m生理機能 86.9±7.8 84.9±6.3① 70.3±4.1①②生理職能 92.8±11.6 73.8±9.9① 60.0±2.9①②軀體疼痛 30.1±9.0 87.9±3.1① 88.7±2.4①健康狀況 87.1±9.0 73.9±8.1① 74.0±3.7①精力 78.9±6.3 77.0±5.6 76.8±5.5社會功能 79.4±5.2 78.9±4.0 79.1±4.0情感職能 98.0±6.3 65.4±5.8① 66.9±3.7①精神健康 81.2±6.7 76.0±10.0① 54.9±4.8①②

3 討論

本組再次手術的100例患者都為膽道結石復發或殘留。已有研究證實，前期手術術式的選擇會影響術后結石的殘留率或復發率[9]。膽總管探查取石主要適用于肝臟無明顯病變的患者[10]。肝葉或肝段切除術適用于肝實質嚴重損害、局限性肝葉萎縮、可疑膽管細胞癌、伴發肝膿腫或膽道出血[11]。如何降低結石殘留率、復發率和再次手術率仍然是很復雜的問題[12]。膽腸吻合術對于膽總管下段梗阻或括約肌功能異常的患者效果較好[13，14]。

首次手術吻合膽管選擇不當、術后炎癥、膽管壁術后痙攣等原因都會造成吻合口或膽管狹窄，進一步導致膽汁淤積，加重膽道感染和結石的形成[15]。

本組再次手術患者中合并繼發膽道惡性腫瘤者7例，以往有研究發現，肝內膽管結石術后2～14年癌變率為2.8%～6.4%[16]。如果病史較長、膽管炎反復發作、肝內有占位性病變、CA 19-9水平升高，應高度懷疑有膽管癌的可能[17，18]。對這類患者應首選根治術、或擴大切除術，有報道稱這類患者術后預后較差，5 a生存率只有3.0%～18.4%[19]。

正確手術方法的選擇是基于術前準確判斷結石部位、大小、數量，是否有膽道狹窄、擴張。MRCP、PTC、ERCP和B超等是術前常用的輔助影像學檢查手段[6]。

對于殘留結石或結石復發患者，如果Oddi括約肌功能良好和肝外膽管完整，則術后可進行多次膽道鏡取石，直至清除干凈。如果患者Oddi括約肌功能良好和已行膽腸吻合，則行外引流術并可通過術后多次膽道鏡取石。如果Oddi括約肌無功能或膽管連續性無法修復，則應進行膽腸內引流。

我們認為，對預防術后并發癥的發生，1）術中注意局部保護、隔離，術后反復沖洗、充分引流，減少肝面感染；2）避免術中取石用力過大，避免刮匙傷，應該在膽道鏡直視下取石或碎石，以減少取石后出血；3）如果有T管，術后應通過T管加壓沖洗，在觀察有無膽漏后在縫合；4）對肝斷面直徑大于0.2 cm的膽管應縫合結扎，小膽管則用鈦夾夾閉。