聚焦超聲阻斷供血動脈治療子宮肌瘤術后5年隨訪分析

陳迎禎，吳曙軍，伏鋼

(無錫市第二人民醫院超聲科，江蘇 無錫 214002)

0 引言

子宮肌瘤在育齡期婦女一直保持高發態勢，對患者心理及生理都造成了較大影響。傳統的治療方法主要有藥物治療和常規的外科手術治療，對于用藥治療在長期服用下往往會產生不同程度的副反應，且一旦停藥后復發概率較高。而傳統的外科手術將子宮進行切除，即使能夠將雙側的卵巢有效保留，但會引起患者發生卵巢早衰及絕經時間提前等。同樣會對患者的身心造成巨大的損傷，影響患者的正常生活與工作。近年來隨著微創醫學及精準醫學的興起，微創技術已廣泛應用于腫瘤的治療，如微波、射頻、高強度聚焦超聲等。有較多研究證實高強度聚焦超聲消融術的短期療效確切，但是缺乏長期隨訪數據，本研究通過電話隨訪及對部分患者超聲檢查的長期監測，以探討高強度聚焦超聲阻斷子宮肌瘤供血動脈治療的遠期應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2011年11月至2013年6月于無錫市第二人民醫院超聲科接受子宮肌瘤高強度聚焦超聲阻斷供血動脈治療，經增強MRI檢查證實治療后肌瘤灌注缺損面積＞50%且治療后6個月肌瘤體積縮小率＞60%的62例子宮肌瘤患者。治療后6個月曾伴有進行性痛經、月經期延長和尿頻的20例患者已得到緩解。

1.2 儀器與方法

超聲儀器采用GE LOGIQ E9，腹部探頭C1-5-D，所有患者于治療后2年、5年進行電話隨訪，對未接受手術治療患者進行回訪，進行常規超聲、彩色多普勒超聲檢查，記錄肌瘤的影像學特征、大小、部位等，與患者治療后6個月的肌瘤特征進行比較，腫瘤體積V=(1/6) π×a×b×c（a：縱徑，b：橫徑，c：厚徑）。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，經高強度聚焦超聲阻斷供血動脈治療后6個月的肌瘤的縱徑、橫徑、厚徑用計量資料表示，表示形式為（±s）,采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究納入于2011年11月至2013年6月在本院接受子宮肌瘤高強度聚焦超聲阻斷供血動脈治療且經增強MRI檢查證實治療有效的62例子宮肌瘤患者。治療后2年對患者進行電話隨訪，其中12例患者因肌瘤再次增大、臨床癥狀重新出現或子宮肌瘤多發行子宮肌瘤剝除或子宮切除術，29例患者肌瘤有不同程度增大，與治療后6個月相比，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表1）。10例患者肌瘤無明顯變化，6例患者有新發肌瘤，5例患者進入絕經期。術后5年，共有27例患者接受二次手術（子宮肌瘤剝除或子宮切除術），10例患者肌瘤再次增大，但增大不明顯，與治療后6個月相比，沒有統計學意義（P＞0.05）。8例患者肌瘤無明顯變化，8例患者子宮肌瘤轉為多發。這些患者因肌瘤不大、子宮增大不明顯或已近絕經期未進行治療，另有11例患者已進入絕經期，子宮萎縮，肌瘤較前縮小。62例患者治療后6個月行彩色多普勒超聲檢查，肌瘤內部均未探及血流信號，治療后2年、5年肌瘤內重新出現點、條狀彩色血流信號。治療后2年62例患者均無明顯不適癥狀，治療后5年62例患者中5例患者重新出現了經量增多癥狀，無其他不適。

表1 術后2年29例子宮肌瘤平均體積變化（±s）

表1 術后2年29例子宮肌瘤平均體積變化（±s）

時間 平均體積（cm3） P治療后6個月 45.46±9.23 -治療后2年 67.66±10.05 0.02

3 討論

子宮肌瘤屬于一種實性腫瘤且無包膜存在，該類腫瘤在生長過程中呈現出膨脹性，因此會對周圍的正常肌層帶來影響，使其受到壓力從而形成假性包膜，子宮動脈分支從外向內穿向假性包膜里，在肌瘤四周呈現出弧形的走形，并在肌瘤外層形成血管網，存在于假性包膜內的血管能夠分出許多分支，并伸入到肌瘤內形成了對肌瘤進行營養供應的內層血管網。對有肌瘤的子宮進行病理光鏡檢查顯示血管數目較多，且管腔得以擴大，而肌瘤本身無豐富的血管存在，只是在假性包膜內會偶有一根或數根血管。同時在肌瘤組織內微血管的發育狀況不佳，血管結構較為紊亂，且有不同程度的扭曲，毛細血管壁呈現出缺乏彈性的狀態，有很大可能性出現破裂，且收縮或擴張功能較差。對于該病常規的治療方法收到的效果并不令人滿意。因此，在臨床上探究有效的治療方法非常必要。

隨著科技和醫學的進步，人們對醫學治療提出了更高的要求，相對比于傳統的手術治療，從開腹手術到腹腔鏡，從腹腔鏡到子宮動脈栓塞，再到微波、射頻、聚焦等，微創、無創的治療方法越來越被推崇。自聚焦超聲問世以來，聚焦超聲治療腫瘤的研究一直是個熱點，但是聚焦超聲系統一直沒有得到廣泛的應用，大多數臨床醫生對這項技術也缺乏信任。已有較多研究證實了高強度聚焦超聲對腫瘤治療的短期療效確切[1-3]，短期內肌瘤的縮小率比較可觀，但大多數研究都缺乏長期隨訪的數據。

本研究通過對患者的長期隨訪，顯示高強度聚焦超聲阻斷供血動脈治療子宮肌瘤的長期療效欠佳，其影響因素較多。高強度聚焦超聲治療與傳統手術的區別在于對肌瘤的根治程度，聚焦治療后，肌瘤只能達到一定程度的縮小率，并不能完全消失。因肌瘤存在假包膜，開腹及腹腔鏡均能完整剝離整個肌瘤，而高強度聚焦超聲只能滅活肌瘤組織，并依靠自體的吸收達到消融肌瘤的目的。目前依靠超聲定位的高強度聚焦超聲治療系統占大多數，肌瘤的定位和完全消融是治療的難點，其影響因素較多，如患者腹壁厚度、肌瘤的深度及位置、膀胱充盈度、腸道氣體、操作醫生主觀因素等，經腹壁定位對肌瘤的定位可能不夠準確。在治療過程中，由于治療系統的監測探頭頻率低，距離遠，肌瘤的顯示清晰度不高，劃定治療范圍時不能太靠近肌瘤邊緣，導致肌瘤的供血動脈不能完全中斷，使肌瘤有了再次增長的可能。用MRI進行術前定位可提高定位的準確性[4]，但是集成MRI的高強度聚焦超聲腫瘤治療系統的造價相對昂貴，且在成像效果及圖像引導效率方面仍然有待改進，有學者引入納米顆粒增敏HIFU消融能力，可以提高引導的精確度，但是此類研究還很少[5]。相對于高強度聚焦超聲，微波屬于微創技術，其優勢在于有了超聲的實時引導，定位相對準確[6]。李鈺穎等[7]用微波消融子宮肌瘤，采取陰道超聲和腹腔鏡監控，可清晰顯示微波針與肌瘤關系，肌瘤消融的成功率較高。高強度聚焦超聲的治療時間相對較長。高強度聚焦超聲的焦域僅為一很小的橢球體，采用點連成線、線構成面、面構成體的順序進行治療，治療的范圍與時間呈正比，對于較大的肌瘤，進行一次性治療的時間可能需要2-3h，患者皮膚灼傷、腹痛等副反應出現率也會增加，導致患者的耐受性降低。若分次治療，因需要重新定位，幾次治療的范圍可能有重疊，肌瘤治療的覆蓋率不能完全保證，且分次治療的間期肌瘤的供血動脈可能形成新的側枝循環，降低了治療的有效率，分次治療也增加了患者的經濟負擔。并且，需要多次治療的費用較高，該治療也未納入醫保范圍，患者的經濟水平與醫療保險也是影響高強度聚焦超聲推廣的制約因素[8]。本研究顯示高強度聚焦超聲治療后5年患者的再次手術率較高，與肌瘤的血管再生、肌瘤的增大及新發有很大關系，高強度聚焦超聲可以達到縮小肌瘤的目的，但是不能完全滅活。熊小娟等[9]的研究也顯示HIFU治療組的再次手術率高于腹腔鏡及開腹剔除治療組。盡管如此，由于無創、無輻射等特點，高強度聚焦超聲是腫瘤治療史上的一大進步，選擇合適的適應癥，合適的患者，仍然具有很大的發展前景[10，11]。

綜上所述，高強度聚焦超聲作為新興的微創技術，還不夠成熟，通過進一步改進克服其缺點，必定能為人們創造更大的醫學價值[12]。