關節鏡輔助下小切口內固定手術治療脛骨平臺骨折的可行性分析

蔣暉

（重慶市開州區人民醫院 骨科，重慶 開州 405400）

0 引言

目前，臨床骨科處理難度較大的一種骨折類型則為脛骨平臺骨折[1]，此為關節內骨折。治療目的和關鍵在于完整恢復膝關節關節面輪廓、穩定膝關節、骨折端對線對位，恢復下肢力線，進而促進膝關節功能恢復。但傳統復位內固定術，具有多并發癥、創傷性大等缺陷。近幾年來，醫學界不斷深入探索人體生理解剖，逐步改進治療技術，關節鏡輔助下復位和固定已發展為臨床治療脛骨平臺骨折的主要操作方式[2]。但目前有關關節鏡輔助下小切口內固定手術應用價值和療效仍需大量循證依據進行支持。針對此狀況，本研究納入我院2016年4月至2011年8月期間收治的110例脛骨平臺骨折患者分組重點討論關節鏡輔助下小切口內固定手術治療可行性。具體報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2011年4月至2017年8月期間收治的110例脛骨平臺骨折患者病歷資料，依據其治療方式分為研究組和對照組（各55例）。各患者均有明顯的脛骨平臺骨折體征和癥狀，且接受影像學檢查得到確診。對照組：女性21例，男性24例，年齡23-56歲，平均為（42.6±1.1）歲，受傷到入院時間1-8d；研究組：女性22例，男性23例，年齡23-57歲，平均為（42.5±1.2）歲，受傷到入院時間1-9d。兩組患者基本資料比較無明顯差異（P＞0.05），可比較。

入選標準：①以往膝關節功能正常；②均知曉此次診治方案，并同意參與；③病歷資料齊全。排除標準：①不愿配合此次診治者；②非閉合性損傷者；③凝血功能異常者；④中途脫落研究者。

1.2 方法

對照組接受傳統手術治療，在schatzkerⅡ-Ⅲ型前外側相應位置做切口，暴露脛骨平臺骨折線，將半月板筋膜組織切開，暴露關節面，明確骨折移位和平臺塌陷狀況，若平臺塌陷則實施開骨窗頂抬植骨復位處理。確保復位滿意后，實施固定。Schatzker Ⅳ型骨折者，在前內側相應部位做切口，復位固定骨折方式與schatzkerⅡ-Ⅲ型骨折相同，若患者存在軟組織損傷，則根據其狀況給予修復處理。

研究組接受關節鏡輔助下小切口內固定術治療，schatzkerⅡ-Ⅲ型骨折者，骨折外下方相應位置做切口（3cm左右），暴露骨折線，關節鏡協助下，用克氏針實施撬拔復位處理。復位難度大者，在平臺下做骨窗2cm，復位處理下凹骨折塊，用克氏針鉆入到骨折塌陷部位。復位滿意后，置入2枚克氏針到平行關節面之下1cm部位。確保關節軟骨面平整光滑和骨折塊固定效果。直至滿意后，順著克氏針位置置入2枚空心釘固定。若骨塊較大，則給予經皮微創鋼板內固定術固定。

Schatzker Ⅳ型骨折者，靠近小腿內側部位做切口，暴露骨折，遠骨折端用LCP鋼板內固定法固定，撬拔復位近骨折端，直至關節軟骨面復位滿意、恢復平整后，擰緊螺釘，并固定內踝骨骨折片。針對損傷輕者，在內側平臺之下做切口，暴露骨折，骨折復位。用復位鉗做暫時固定，在關節鏡協助下，確認骨折復位和軟骨面平整狀況，無誤后實施固定。

1.3 指標判定

記錄兩組患者并發癥發生狀況，如膝周軟組織損傷、局部感染、關節僵直、創傷性關節炎等，并比較。

記錄其手術時間、出血量（術中+術后，用稱重法測定）、切口長度、住院時間等，并比較。

1.4 統計學方法

用統計學軟件（SPSS 13.0版本）分析數據，t檢驗計量資料，表示為±s，χ2檢驗計數資料，表示為%，若P＜0.05，則有統計學意義。

2 結果

2.1 并發癥

研究組并發癥總發生率7.27%低于對照組27.27%，組間數據差異明顯（P＜0.05）。詳見下表1。

2.2 各指標

研究組手術時間、出血量、切口長度、住院時間均低于對照組，組間數據差異明顯（P＜0.05）。詳見下表2。

表1 比較兩組患者并發癥發生狀況[n，(%)]

表2 比較兩組患者治療中各指標（±s）

表2 比較兩組患者治療中各指標（±s）

組別 例數 手術時間（min） 出血量（mL） 切口長度（cm） 住院時間（d）研究組 55 88.3±12.1 145.3±13.5 6.5±2.1 4.2±0.3對照組 55 104.6±12.3 295.6±15.4 10.9±2.3 6.8±1.1 t-- 5.9748 46.4162 8.9350 14.4222 P-- 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

3 討論

因醫學界各項技術逐步發展和改進，治療脛骨平臺骨折的理念逐步轉變為生物學固定，不僅重視骨折治療，也注重保護和治療半月板、關節韌帶等組織。臨床常見關節內骨折則為脛骨平臺骨折，因人體膝關節結構較為復雜，治療難度較大。治療時，不僅需確保復位良好、關節面完整且光滑、固定牢固等，還需治療半月板、關節韌帶等合并癥[3]，以早期鍛煉膝關節功能，盡量恢復關節功能，以免發生創傷性關節炎、關節不穩、膝關節屈伸功能限制等并發癥。

傳統切開復位內固定術對恢復的穩定性、骨折端堅強內固定、關節面恢復的連續性的重視度較高[4]，以便可早期實施功能鍛煉，但因手術創傷性大，會加大關節粘連、術后感染的可能性，且若患者合并關節腔內損傷，則難以處理。1985年，臨床將關節鏡技術應用于脛骨平臺骨折治療中[5]，總結其優勢為：①切口小，對骨折附近軟組織和血液循環的損傷性小，降低不愈合、膝關節粘連和感染發生率，為膝關節功能恢復和骨骼愈合創傷生物學環境[6-7]；②可處理合并損傷；③低并發癥；④患者可早期進行功能訓練；⑤術后可在不切開關節囊的狀況下進行，切口少，將關節所受干擾性降至最低，促進術后恢復，與脛骨平臺骨折治療理念更相符[8-9]。此外，關節鏡輔助手術，可確保術野清晰，在直視下復位關節面，指導螺釘加壓程度和進釘方向，確保正確固定和復位骨折；降低X線片透視次數，可在直視下清理脫落組織。不直接暴露關節腔，對功能恢復有利。本研究中納入110例脛骨平臺骨折患者分組討論，結果顯示，研究組并發癥發生率和治療指標均低于對照組，提示關節鏡輔助下小切口內固定手術治療脛骨平臺骨折療效更為突出。且此結果與王世坤等學者報道相符[10]。

筆者總結自身經驗后，認為雖關節鏡輔助下小切口內固定手術療效突出，應用價值大，但對操作者操作技術要求較高，否則可能出現灌注液外漏、骨折分離移位等狀況。所以，要求操作者熟練掌握關節鏡操作技術。綜上，建議臨床治療脛骨平臺骨折采用關節鏡輔助下小切口內固定術，創傷小，并發癥低，對術后恢復有利，值得推廣。