理氣化瘀湯治療氣滯血瘀型原發性痛經

孫 鶯，沈維增，陳云霞，陳兆鑫，張海艇

（南方醫科大學附屬深圳市寶安區人民醫院，廣東 深圳 518101）

原發性痛經（primary dysmenorrhea，PD）是指正值經期或經行前后的女性出現非病理改變引起的周期性小腹部疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥，亦稱為經行腹痛。原發性痛經是常見的婦科疾病之一，疼痛是其主要的臨床癥狀，嚴重影響了患者的生活、工作和學習。約有50%的女性受原發性痛經的困擾，其中15%的患者會遭受嚴重的疼痛[1-3]。由于原發性痛經的發病機制尚不清楚，西醫并沒有明確的治療方案，僅僅采用對癥治療，非甾體藥物成為治療的一線用藥，而此類藥物可能引起嚴重的胃腸道不良反應[4-6]。因此，如何有效安全地防治原發性痛經，提高患者生活質量，減輕病痛值得探索。鑒于中醫藥在緩解疼痛方面有較好的療效，本研究目的是通過觀察理氣化瘀湯對氣滯血瘀型原發性痛經患者療效的影響，探究其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有納入研究的患者均來自于2014月9月－2016年9月本院確診為氣滯血瘀型原發性痛經患者，共計148例，并隨機分為治療組74例，對照組74例。其中治療組平均年齡（23±3.35）歲，病程（9±5.74）月；對照組平均年齡（24±3.54）歲，病程（10±4.53）月。2組患者一般資料比較無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 根據2011年第7版《婦產科學》[7]中原發性痛經診斷標準：周期性經期或經行前后下腹部疼痛，伴或不伴有其他的癥狀，婦科檢查及影像學檢查未見明顯異常，排除器質性病變。

1.2.2 中醫辨證標準 根據2016年第3版《中醫婦科學》[8]中氣滯血瘀型辨證標準：經行前后小腹脹痛拒按，經行不暢，經血量少、色紫黯、有血塊，塊下痛減，伴有胸脅、乳房脹痛，舌紫黯，脈弦澀。

1.3 納入及排除標準

1.3.1 納入標準 1）經診斷符合氣滯血瘀型原發性痛經診斷和辨證標準；2）年齡16～35歲女性；3）月經周期規律（28±7）d；4）服用止痛藥患者經過2周洗脫期符合診斷及辨證標準者；5）簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 1）不符合診斷及辨證標準者；2）經確診有其他器質性疾病，如子宮內膜異位癥、子宮肌瘤等；3）洗脫期結束患者未達到標準；4）月經周期不規律者；5）妊娠及哺乳期、年齡不符及嚴重肝硬化、心腎功能不全者；6）未簽署知情同意書者。

1.4 研究方法

1.4.1 對照組 選取第3版《中醫婦科學》[8]中氣滯血瘀型痛經的治療方法。予隔下逐瘀湯（當歸9 g，赤芍6 g，桃仁9 g，紅花9 g，川芎6 g，五靈脂6 g，延胡索3 g，枳殼6 g，牡丹皮6 g，香附6 g，烏藥6 g，甘草9 g），月經前3 d開始服藥，1劑/d，水煎服400 mL，早晚飯后分服，連續服用10 d，共服用3個月經周期。

1.4.2 治療組 給予理氣化瘀湯（烏藥15 g，延胡索15 g，木香10 g，川芎15 g，香附20 g，鹽茴香10 g，當歸15 g，川楝子10 g，丹參15 g，砂仁15 g，炙甘草15 g），月經前3 d開始服藥，1劑/d，水煎服400 mL，早晚飯后分服，連續服用10 d，共服用3個月經周期。

1.5 療效評定 1）疼痛視覺模擬評分法（VAS）[9]：在一把10 cm長的標尺上指出疼痛程度。0分為無痛；1～3分為輕微疼痛；4～6分為較重疼痛；7～9分為嚴重疼痛；10分為劇痛；2）COX痛經癥狀量表[10]：用來評價痛經患者癥狀程度及持續時間，量表包括18個條目（5級計分法），主要通過腹痛程度、持續時間及COX量表總分對療效進行評價；3）安全性檢測：分別于治療前后檢測生化指標肝功能（ALT、AST）、腎功能（UREA、Cr）作為用藥安全性評估。

1.6 統計方法 所有數據用SPSS 22.0軟件分析，計量分析結果用均數±標準差（x±s）表示，數據符合正態分布用組間比較，采用重復測量方差分析，組間采用配對t檢驗，不符合正太分布的用非參數檢驗，組間比較用u檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 研究結果

2.1 治療前后VAS評分比較 2組患者治療前VAS評分無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。經過3個周期的治療，對照組能改善患者VAS評分（5.37±1.73 vs 7.52±2.23，P＜0.05）；而治療組能更好地改善患者VAS評分（3.83±1.52 vs 5.37±1.73），2組比較差異具有統計學意義。見表1。

表1 治療前后2組患者VAS評分比較（x±s）

2.2 2組治療前后COX痛經癥狀積分比較 2組患者治療前COX痛經癥狀積分比較無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。經過3個周期的治療，2組均能改善患者腹痛程度、疼痛時間和COX痛經癥狀總分（P＜0.05）；同一時間點與對照組比較，治療組能更好地改善患者疼痛時間和COX痛經癥狀總分（0.87±0.39 vs 1.32±0.47；6.43±1.56 vs 8.87±1.73，P＜0.05），2組比較差異具有統計學意義。見表2。

2.3 患者治療前后用藥安全性比較 2組患者治療前后肝功能（ALT、AST）、腎功能（UREA、Cr）值均在正常范圍內，經過3個周期的治療，其組間差異比較均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 2組患者治療前后COX痛經癥狀積分比較（x± s ，n = 74）

3 討論

原發性痛經是困擾女性最常見的疾病之一，尤其好發于未婚女性。常出現下腹部疼痛，經期疼痛逐漸加重，持續數小時或數天，疼痛可向腰背部、大腿部放射，可伴有肢體酸痛、腰酸、小腹部墜脹感、惡心、嘔吐、發熱等癥狀，嚴重影響患者生活質量[11-12]。其病因病機尚不清楚，可能與內分泌異常包括前列腺素、β-內啡肽、縮宮素、催產素、雌孕激素、離子含量異常及精神因素有關[13-14]。西醫治療原發性痛經仍以口服非甾體類抗炎藥作為一線用藥；短效避孕藥可以緩解不同程度育齡期患者疼痛，主要是通過抑制前列腺素合成，減少雌激素生成來緩解疼痛[15]；鈣離子拮抗劑可以通過減少子宮平滑肌鈣離子含量，進而緩解痙攣的平滑肌從而起到止痛效果[16]。然而這些治療都有其局限性和不良反應。鑒于中醫藥對疼痛疾病有較好的臨床療效和安全性，因此找到有效安全改善原發性痛經患者臨床癥狀的中醫藥方法，值得醫者探索。

原發性痛經屬于中醫“經行腹痛”范疇，最早見于《諸病源候論》 “婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣，以致體虛，受風冷之氣，客于胞絡，損沖任之脈……其經血虛，受風冷，故月水將來之際，氣血受制于風冷相擊，故令痛也”，為我們在臨床中治療原發性痛經提供了寶貴的指導意見。氣滯血瘀型痛經占中醫辨證分型主要部分，本型多是由于肝氣郁結，瘀滯沖任，導致氣血運行不暢，使之“不通則痛”。在月經前后，氣血下注沖任，胞脈氣血瘀滯更盛，故腹痛拒按，經血量少，經色紫黯有塊或伴有胸脅、乳房脹痛。治療上應以疏肝理氣、祛瘀止痛為主，擬方中選烏藥、延胡索、木香、川芎、香附、鹽茴香、當歸、川楝子、丹參、砂仁、炙甘草11味中藥合而成理氣化瘀湯。《葉氏女科》中有云 “女子以肝先天”，故肝之氣機運行與胞宮、沖任的氣血運行有著密切的關系。方中香附疏肝理氣、調經止痛；川楝子助香附疏肝理氣之效更盛；“諸痛癢瘡皆屬于心”，丹參活血祛瘀、通經止痛，兼以清心除煩、以安心神；烏藥、延胡索行氣疏肝、活血調經止痛；木香、砂仁、川芎、當歸、鹽茴香行氣活血、溫經止痛。11味藥相輔相成，共奏理氣化瘀之功。一般情況患者正值經期，小腹開始疼痛，而我們選擇在經前3 d開始服用中藥，一方面可以加快藥物的起效時間，有效緩解疼痛，另一方面經期機體氣血劇烈變化，此時當以化瘀止痛、調節氣血為主，宜服用湯藥。湯者，蕩也，此時服用湯藥可增強正氣，易于蕩滌胞宮內邪氣，促進邪氣外排，達到減輕疼痛的目的。

本研究納入148例原發性痛經患者，觀察理氣化瘀湯對氣滯血瘀型原發性痛經的臨床療效及安全性的影響。結果表明，治療前原發性痛經患者疼痛嚴重（7.37±2.09），經過3個月經周期的治療，服用理氣化瘀湯的患者疼痛情況（3.83±1.52）得到較好的改善，多數患者疼痛輕微或可以忍受。為了進一步明確理氣化瘀湯的有效性，我們又評價了治療前后患者COX痛經癥狀評分，從疼痛時間、疼痛程度上比較，經過服用理氣化瘀湯的患者得到更好的改善，有效緩解了患者的臨床癥狀。本病多發生于青年未孕女性，為了明確用藥的安全性，我們評估了患者治療前后肝功能（ALT、AST）、腎功能（UREA、Cr）。結果表明，理氣化瘀湯在患者用藥3個月經周期后對肝功能、腎功能無明顯不良影響，有較好的臨床用藥安全性。

表3 2組治療前后用藥安全性比較（x± s ，n = 74）

治療組方中有效成分是從多靶點、多層面、多方向，整體調控機體，作用到病患之處，達到防病治病的作用。有研究表明，延胡索乙素對慢性疼痛有較好的鎮痛作用，能顯著性提高機體痛閾值，這可能與提高 AEA、2-AG的含量和抑制海馬內FAAH蛋白有關[17]。烏藥生物堿能明顯提高機體痛閾潛伏期，并能在0.5 h內起到鎮痛作用，這一效果優于阿司匹林，具有較好的鎮痛作用[18]。川芎中有38個活性成分，其中大部分具有口服生物利用度，而其中主要的16個生物活性可以通過CGRP、NOS、p38等18個相關靶蛋白來抑制神經遞質的產生，降低疼痛的超敏化，從而起到鎮痛作用[19]。我們推測理氣化瘀湯可能是通過有效中藥成分來調控影響疼痛的相關指標及神經遞質，進而發揮緩解疼痛的作用[20-21]。總之，本研究發現理氣化瘀湯對氣滯血瘀型原發性痛經患者有一定的臨床療效及安全性，具有研究價值，可以進一步探究兩者之間的作用機制。