甲狀旁腺激素和25羥維生素D對2型糖尿病患者并發骨質疏松癥的影響

王毅

(海南醫學院第二附屬醫院內分泌科，海南 海口 570311)

隨著我國社會經濟水平的高速發展，慢性非傳染性疾病對人群構成的危害程度逐漸加大，糖尿病(DM)在其中占據相當比例[1]，有文獻報道稱DM在我國人群的發病率日益增高，且患病率早已超過10%[2]。客觀數據指示DM及其各種嚴重的并發癥，已成為我國人群，尤其是中老年人群健康的主要殺手[3]。在DM眾多并發癥中，骨質疏松癥(OP)是較為常見的一種[4]，有調查顯示[5]，DM患者在并發骨質疏松的情況下，產生骨折的危險性顯著高于一般患者。但由于OP的發病過程比較隱匿，多數患者只有在出現骨折后，才能對已經存在的OP進行明確診斷[6]，所以在DM的患病人群中，進行OP的危險因素和保護因素的識別和推斷，對于減少并發癥的發生，推行針對該種疾病的三級預防，具有非常重要的意義[7]。本研究對收治的350例2型DM患者的OP發生情況和甲狀旁腺激素(PTH)和25羥維生素D(25OHD)的情況進行調查和數據分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇海南醫學院第二附屬醫院內分泌科在2014年6月至2016年6月之間收治的350例2型DM患者，其中男性患者202例，比例為57.71%，女性患者148例，比例為42.29%，年齡范圍為52～73歲，年齡(63.51±8.38)歲。該研究已經獲得海南醫學院第二附屬醫院醫學倫理委員會的通過和批準。

1.2納入標準①患者年齡大于50周歲；②患者符合《中國2型糖尿病防治指南》(2013年版)的DM診斷標準[8]；③患者家屬對本研究知情同意并且簽署知情同意書。

1.3排除標準①患者使用激素的時間超過6個月；②患者有嚴重的臟器出現衰竭或者功能障礙；③患者有精神系統疾病，無法提供病史和配合研究；④患者有對研究中所使用藥物有過敏史。

1.4研究方法(1)入組患者的分組定義及分組結果： 按照《中國骨質疏松性骨折診療指南》中的定義[9]，如果患者的T-Score≥-1，則定義為骨量正常；如果患者的T-Score處于-1至-2.5之間，則定義為骨量減少；如果患者的T-Score≤-2.5，則定義為骨質疏松。按照以上標準對入組的患者進行分組，結果為：骨量正常組126例患者，骨量減少組139例患者；OP組85例患者。(2)體質量指數(BMI)：按照《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》(2003年版)中的標準進行定義[10]。(3)25OHD的分層定義:按照《維生素D與成年人骨骼健康應用指南》(2014年標準)進行定義[11]。(4)診斷分析方法： 本研究采取病例對照的研究方法。用DXA[12]的方法對三個組別的患者的OP情況進行診斷，并且對三個組別患者的年齡，性別和BMI等基線資料進行測量和記錄。對三個組別患者的25OHD，PTH，Ⅰ型前膠原氨基端延長肽(PINP)，β膠原特殊序列(β-CTX)和糖化血紅蛋白(HbA1c)水平進行測定。并利用ROC曲線的方法，對PTH，25OHD，PINP和β-CTX四個指標對OP進行診斷的敏感度，特異度，曲線下面積(AUC)和截斷值進行計算。

表1 三組DM患者的一般情況比較和PTH，25OHD水平的對比結果

注：q檢驗結果：a與骨量正常組比，P<0.05；b與骨量減少組比，P<0.05；c與OP組比，P<0.05。

2 結果

2.1三組DM患者的一般情況比較和PTH，25OHD水平的對比結果三個組別患者的年齡，性別和BMI差異無統計學意義，在PTH比較方面，三個組別為骨量正常組<骨量減少組骨量減少組>OP組，見表1。

2.2不同季節到醫院就診的DM患者PTH和25OHD水平的對比結果在PTH比較方面，四個季節來醫院就診的DM患者的數據結果差異無統計學意義(F=1.368，P>0.05);在25OHD，四個季節來醫院就診的DM患者的數據結果差異有統計學意義(F=10.268，P<0.05)，經過q檢驗，夏季和秋季患者的25OHD與冬季和春季患者的25OHD數據結果差異有統計學意義(P<0.05)，容易看出，夏季和秋季患者的25OHD水平明顯高于冬季和春季患者的，具體如表2所示。

表2 不同季節到醫院就診的DM患者350例PTH和25OHD水平的對比結果

注：q檢驗結果，與春季相比，aP<0.05；與夏季相比，bP<0.05；與秋季相比，cP<0.05

2.3DM患者的PTH，25OHD，PINP和β-CTX之間的相關關系通過對患者的性別，年齡，就診季節，BMI和HbA1c調整之后，PTH與PINP呈正相關(r=0.249，P=0.013)，PTH與β-CTX呈正相關(r=0.378，P=0.022)，25OHD與PTH呈負相關(r=-0.374，P=0.002)，25OHD與PINP呈負相關(r=-0.142，P=0.011)，25OHD與β-CTX呈負相關(r=-0.131，P=0.003)。

2.4DM患者的PTH，25OHD，PINP和β-CTX的ROC曲線分析結果通過ROC曲線計算得出，PTH， 25OHD， PINP和β-CTX對于OP的診斷截斷值依次分別為：47.61 pg·mL-1，15.24 ng·mL-1，37.54 ng·mL-1，382.64 pmol·L-1，其診斷價值指標如表3所示。

表3 DM患者350例的PTH， 25OHD， PINP和β-CTX的ROC曲線分析結果

3 討論

DM所導致的骨質疏松為繼發性質骨質疏松，若干研究已經證明[13]，DM并發骨質疏松的獨立危險因素較多，較為常見的如性別，年齡，BMI等等，均與骨質疏松具有關系。PTH是人體對鈣磷代謝的指標，作為2型DM的患者，常伴有PTH指標升高。其原理可能是患者的高尿糖所致的滲透性利尿引發鈣離子和磷離子丟失，代償性使PTH水平增高。PTH水平增高后，身體內骨轉換的水平隨之增高，而骨密度就會相應降低。值得關注的是，PTH如果在體內持續維持在低水平，也會引起骨量慢性丟失，骨折風險也會增加。因此對2型DM患者體內PTH水平的動態監測，對于患者是否并發OP或者發生OP的風險預測有重大意義。在本研究的結果中，相比于骨量正常的人群，骨量減少組與OP患者組的DM患者的PTH水平顯著增高，并且PTH和PINP，β-CTX呈正相關的關系。

研究結果顯示[14]，人體血清中25OHD與PTH呈現負相關，研究表明，PTH與25OHD之間的關系，不僅表現為直接的相互影響，還有通過血清鈣離子介導的互相調節。PTH以對腎臟中1，α-羥化酶的調節來實現對1，25(OH)2D3生成的調節，而1，25(OH)2D3則利用甲狀旁腺主細胞上的VDR受體對pre-pro-PTH基因的mRNA表達的抑制影響PTH的分泌。25OHD經過肝細胞內線粒體的25-羥化酶和腎臟近端小管上皮細胞內線粒體的1，α-羥化酶的連續催化，轉換成1，25(OH)2D3， 25OHD與1，25(OH)2D3兩者在體內維持動態平衡。研究證明，2型DM患者大多會出現維生素D水平下降。在醫學界，維生素D和骨密度測定結果之間的聯系尚沒有確定結論，有學者認為兩者之間并不存在相關性，但是也有些研究證實人體如果補充足夠25OHD，則可以對OP進行有效的預防和治療。本研究的結果中，25OHD的水平呈現出與PTH的水平相反的趨勢，且25OHD也與骨量的標志物PINP和β-CTX呈負相關。眾所周知，25OHD的合成與接受日照的水平有關，本研究中，對不同季節治療患者的25OHD的水平及變化進行分析。結果表明，夏天和秋天25OHD的水平顯著高于春天和冬天。此結果提示，作為DM患者，在日照不夠和戶外活動時間比較少的冬天與春天，應該注意對25OHD的補充，防止骨質疏松發生，同時也提醒，對OP進行研究，應對季節產生的影響進行校正。

PINP是成骨細胞在合成膠原過程中，從前膠原氨基端所切下來的前肽鏈。PINP可以直接反應骨骼合成代謝的水平。β-CTX為膠原羧基端的降解產物，β-CTX可以直接反應骨骼分解代謝的水平。PINP和β-CTX結合到一起之后，能夠比骨密度監測更敏感的對骨代謝的情況進行反饋，這也是國際骨質疏松基金會推薦的對骨代謝情況進行監測的反應指標[15]。DXA是對OP進行診斷的金標準，但是操作過程過于復雜，始終存在放射性危險。所以尋找更合適，安全和有效的指標對OP情況進行監測，就尤為重要。本研究的結果可見，利用ROC曲線計算，PTH，25OHD對于OP的篩查與PINP和β-CTX有著相似的診斷效率。從實際的臨床工作中我們發現，針對于2型DM患者，PTH，25OHD的水平變化與疾病的風險更密切，在監測過程中的使用價值也要更優于PINP和β-CTX。但是在本研究患者的來源較為單一，尚需要大樣本的隊列研究或者隨機試驗研究進行深入驗證。