D-二聚體聯合二氧化碳分壓檢測在慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞中的診斷價值

來焱，楊瑞青

(安徽醫科大學阜陽臨床學院呼吸內科，安徽 阜陽 236000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)為呼吸系統中的常見病，嚴重威脅人體健康。國內研究[1]發現，隨著大氣污染和人口老齡化的加劇，COPD的死亡率逐年上升。近年來國內外研究發現COPD患者常處在血栓前高凝狀態，增加血漿內微小血栓形成可能[2]，故COPD患者易形成肺栓塞(PE)，且PE起病癥狀與COPD急性發作有相似之處，臨床中不易判斷，國內外相關研究尚少。本研究探討血漿D-二聚體及二氧化碳分壓水平對COPD合并PE的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2015年10月至2017年4月期間安徽醫科大學阜陽臨床學院收治確診的COPD患者228例設為COPD組，其中男156例，女72例，年齡范圍52～89歲，年齡(71.02±8.10)歲，同時期收治確診的COPD合并PE患者30例設為COPD并PE組，其中男18例，女12例；年齡范圍56～88歲，年齡(70.80±9.97)歲，各組間患者年齡及性別差異無統計學意義(P<0.05)；在研究之前，所有患者及其家屬都了解研究過程和可能的風險，并簽署同意書。COPD診斷符合慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)2017標準[3]，PE檢查經螺旋CT肺動脈造影證實，Wells評分詳見其評分標準，排除腫瘤、近兩個月內外傷、骨折疾病。本研究經阜陽市人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2儀器與試劑肺功能檢查為住院期間采用我院肺功能儀器檢測肺功能，采用日本希森美康公司CA5100全自動凝血分析儀檢測凝血功能，采用羅氏Cobas b 221血氣分析儀檢測血氣分析，采用西門子SOMATOM Definition AS+128層4D螺旋CT，采用美國GE-LOGIQ-E9彩超機，采用Mindray BC-5390，血液細胞分析儀。

1.3方法所有患者入院前均確定有COPD病史，入院后24 h內采集病史、體格檢查，收集血常規、血氣分析、凝血功能、心臟彩超及雙下肢深靜脈彩超檢查及Wells評分(2分法)結果，并對所有258例患者均行肺動脈CT血管造影技術(CTPA)檢查，最終確診30例患者發生PE。

2 結果

2.1單因素分析—各種指標比較DD、FIB、PaCO2水平在兩組之間差異有統計學意義(P<0.05)，其余指標兩組間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2多因素分析——logistic回歸以COPD患者是否發生PE為因變量(是=0，否=1)，以向前-條件(forward-conditional)逐步回歸法，以選入界值p≤0.05、剔除值p≥0.10為標準篩選有意義的變量，后按上述標準選取FEV1%、PaO2、PaCO2、DD、FIB為自變量以年齡、吸煙指數、WBC、中性比、FEV1%、PaO2、PaCO2、APTT、PT、TT、DD、FIB等因素為自變量，采用多因素logistic回歸分析后，結果顯示DD升高及PaCO2降低是COPD患者發生PE的獨立危險因素(P<0.001),見表2。

表2 COPD合并PE 30例多因素logistic回歸分析結果

2.3兩種方法在COPD合并PE患者中的陽性率比較比較確診的COPD合并PE患者中采用方法A[Wells評分(2分法)>4分]與方法B[DD升高(>0.5 mg·L-1)聯合二氧化碳分壓降低(35

3 討論

COPD是指以持續氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發展，臨床上肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義[3]。研究表明接近30%的COPD急性加重原因不明，其中相當一部分可能與合并PE有關[4]。COPD患者機體常處在缺氧狀態，進而造成體內血液成分及動力學改變，引起機體高凝狀態，增加機體小血栓的形成可能及并發PE概率。有研究標明，COPD患者發生PE及其他血栓栓塞事件的概率是非COPD患者的兩倍[5]。臨床發現PE患者與COPD急性加重患者癥狀相似，缺乏特征性表現，增加了首診醫師確診COPD患者并發PE的難度，延誤患者的診治，影響患者的預后。

表3 兩種方法在COPD合并PE患者中的陽性率比較/例

注：方法A與B診斷的陽性率(96.67%比80.00%)比較，配對四格表χ2=3.200，P=0.074

本研究通過對COPD患者常規各項檢查的主要指標比較單純COPD患者組與COPD合并PE患者組的差異發現，兩組間DD、FIB明顯升高，PaCO2明顯降低(P<0.05)。進一步進行logistic回歸分析后提示，COPD患者合并PE的危險因素分別為DD和PaCO2(P<0.001)。DD為交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的降解產物，檢驗結果陽性可對血栓形成的診斷具有一定意義，COPD合并PE患者較單純COPD患者體內DD顯著升高，說明機體存在高凝狀態及纖溶亢進更加嚴重。造成這種現象的原因可能包括長期缺氧，血液成分及動力學改變，內皮細胞的損傷，高碳酸血癥和肺內結構慢性炎性改變使肺動脈高壓逐漸形成[6]，使得COPD患者的血液黏度和凝結程度增高[7]，促進了肺內細小動脈血栓的形成[8]，這與目前國內研究一致。和單純COPD患者限制性肺通氣功能障礙引起二氧化碳潴留不同，合并PE的COPD患者通常因為過度通氣導致二氧化碳過度排出。Tillie-Leblond等[9]對197例“原因不明的”COPD急性加重患者研究發現PaCO2降低5 mmHg或者更多提示發生血栓栓塞事件，與本次研究所得結果一致。單純COPD患者和合并PE患者均會出現低氧血癥，且差異無統計學意義。

Wells評分是最廣泛的PE預測量表，已被美國內科醫師學院和美國家庭醫師學會作為預測APE可能性的評估方法，Wells評分越高存在APE的風險就越大[10]，與單純PE患者不同，COPD患者多為老年人群，且易合并生理及病理疾病，如癡呆、聽力下降、理解表達能力減退等，對此類患者預測是否合并PE，Wells評分需要更多時間完成，因此實驗室檢測DD及PaCO2水平的準確、簡易、快速等優勢，為臨床醫師提供的方便。本研究根據配對四格表的χ2檢驗結果提示，采用Wells評分(2分法)>4分的陽性率與DD升高(>0.5 mg·L-1)聯合PaCO2降低(<35 mmHg)檢出COPD患者合并PE的陽性率相同，因此采用DD升高聯合PaCO2降低預測COPD患者PE的發生具有一定意義。

總之，COPD患者血液處于高凝狀態，當DD明顯升高及PaCO2明顯下降的同時，提示患者可能合并PE，需要臨床接診醫師高度重視，必要時可行CTPA確診，因此，采用DD升高聯合PaCO2降低預測COPD合并PE具有一定的臨床意義。