藻酸雙酯鈉聯合利伐沙班治療下肢深靜脈栓塞并發肝素誘導血小板減少癥臨床研究

郭俊勇，溫濤，單泓，方建華

(河南省紅十字血液中心，a招募辦公室，b質管辦，c成分室， d檢驗科，河南 鄭州 450012)

肝素誘導的血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)是臨床上應用肝素抗凝治療時誘發的以血小板減少和血栓形成為主要特征的免疫不良反應。其臨床發病率在0.1%～5.0%[1]。下肢深靜脈血栓(DVT)并發急性HIT臨床較為常見，患者若不及時進行治療，有30%～70%的患者可能發展為血小板減少性血栓，并且血栓的發生率每天增加5%，導致組織器官進行性缺血壞死，甚至危及生命[2]。因此臨床上對于DVT并發的急性HIT的治療尤為重要，臨床主要治療藥物是達那肝素以及華法林，但治療效果往往達不到臨床預期值，且需要定時進行實驗凝血檢測，臨床醫療資源消耗嚴重，而口服抗凝藥利伐沙班在急性靜脈栓塞以及腫瘤誘發的下肢深靜脈血栓治療中效果較好，然而治療期間患者仍存在出血和血栓形成現象[3-4]，而藻酸雙酯鈉在臨床上具有廣泛的抗血栓作用，但是目前國內尚無對藻酸雙酯鈉聯合利伐沙班治療DVT并發的急性HIT的報道。

本研究擬通過對確診的急性HIT患者進行臨床前瞻性研究，通過比較分析藻酸雙酯鈉聯合利伐沙班與利伐沙班治療DVT并發急性HIT的療效，探究藻酸雙酯鈉聯合利伐沙班對急性HIT患者的臨床有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料選取河南省鄭州大學第二附屬醫院的2015年3月至2016年3月82例DVT并發的急性HIT患者，其中男43例，女39例，年齡范圍為27～78歲。4Ts(Pretest clinical scoring system for HIT)評分系統評分范圍為5～8分，評分(6.82±1.27)分；血小板因子4(platelet factor 4,PF4)/肝素免疫測試EIA-IgG抗體OD值范圍為1.21～3.85，OD值為2.72±0.67；14C-血清素釋放試驗陽性(14C-serotonin release assay，SRA)釋放率范圍為93%～99%，釋放率為(96.18±1.58)%。

確診急性HIT標準：①4Ts評分系統評分≥4分；②PF4/肝素免疫測試陽性；③ SRA試驗陽性，符合上述三項者，即診斷為HIT，并列入本研究[5]。排除標準：臨床上具有機械心臟瓣膜、嚴重腎功能不全(CrCl<30 mL·min-1)、與凝血障礙有關的肝臟疾病(Child-Pugh B 和C級)、臨床上持續6個月頻繁出血、孕婦或哺乳期婦女、CYP3A4或P糖蛋白抑制劑治療者、正在進行硬腦膜導管留置的患者排除在外，不列入本項研究。

本研究經河南省紅十字血液中心醫學倫理委員會批準，患者對使用藥物均知情，同意服用藥物，并簽署知情同意書。

1.2藥物利伐沙班片(拜耳醫藥保健有限公司，生產批號 X20110091)，藻酸雙酯鈉片(朝陽德遠藥業有限公司，生產批號H21020599)。

1.3分組及治療將選取鄭州大學第二附屬醫院的82例患者采用信封法隨機分為治療組和對照組，對照組41例，年齡范圍為27～77歲；4Ts評分范圍5～9分； PF4/肝素免疫測試EIA-IgG抗體OD值范圍為1.53～3.66； SRA釋放率范圍93%～99%。采用口服利伐沙班片，1片/次，1次/天。治療組41例，年齡范圍為29～78歲；4Ts評分范圍5～9分； PF4/肝素免疫測試EIA-IgG抗體OD值范圍為1.21～3.85； SRA釋放率范圍93%～99%。治療組采用口服利伐沙班片，1片/次，1次/天，同時口服藻酸雙酯鈉片，1片/次， 2次/天。兩組均連續治療30 d。兩組患者在性別、年齡及病程方面差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

1.4臨床療效判斷標準顯效：患肢腫脹基本消失，彩超顯示病變血管部分再通。有效：患肢腫脹減輕，彩超證實病變血管小部分再通。無效：患肢腫脹、疼痛基本未消退，彩超證實深靜脈無血流信號。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%[6]。

1.5觀察指標特征性指標：①HIT發生前血小板計數；② HIT發生前血小板計數；③血小板的回升時間；④治療期間有無新或復發的血栓形成。安全性指標：對比治療前及治療后血清D-二聚體水平。

表1 82例DVT并發的急性HIT患者的一般資料

注：EIA-IgG示ELISA法檢測與肝素/PF4復合物結合的 HIT抗體IgG；13例患者4Ts評分系統評分≥4分； PF4/肝素免疫測試中陽性； SRA試驗在三種反應體系中14C-血清素平均釋放率至少≥50%(0.1 U·mL-1肝素、0.3 U·mL-1肝素、0.1 U·mL-1伊諾肝素)為陽性

2 結果

82例確診為DVT并發的急性HIT患者，在應用利伐沙班或藻酸雙酯鈉聯合利伐沙班治療期間均未進行截肢手術，均未出現死亡情況。

2.1臨床療效比較對照組和治療組總有效率差異有統計學意義(χ2=8.504，P=0.004)，見表2。

表2 82例DVT并發的急性HIT患者臨床治療效果評價

注：與對照組比較，aχ2=8.504,P=0.004

2.2特征指標的比較跟蹤隨訪統計血小板計數、血小板回升時間及新的血栓形成或舊的血栓復發情況，見表3。

表3 82例DVT并發的急性HIT患者特征指標的比較

2.3安全性指標比較治療后d3、d7、d30，兩組的D-二聚體均呈現下降趨勢(P<0.05)，治療組的D-二聚體水平均低于對照組(P<0.05)，且兩組在組間、時間及二者的交互作用均表現出差異有統計學意義(P<0.05)。在d30的檢測中，血清D-二聚體水平回復正常值。見表4。

表4 82例DVT并發的急性HIT治療前及治療后d3、d7、d30血清中D-二聚體水平

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

肝素作為一種常規治療DVT的抗凝藥，臨床上應用廣泛，大量的臨床病例表明，患者在肝素治療過程中會誘發HIT同時繼發嚴重血栓形成的并發癥，嚴重危及患者的生命[7]，因此及時的治療急性HIT顯得尤為重要。

HIT根據發病機制分為HIT Ⅰ型和HIT Ⅱ型。HIT Ⅰ型發病率在10%左右，是一種非免疫型肝素誘導的血小板減少癥，臨床上較少出現出血或血栓形成，繼續使用肝素，血小板也會自行恢復正常。HIT Ⅱ型則是由免疫反應引起的血小板減少癥，臨床上的急性HIT多指的是HIT Ⅱ型[8]。HIT Ⅱ型發病機制是體內貯存在血小板中PF4在肝素的誘導作用下，形成PF4/肝素復合物，該復合物具有免疫活性，誘導機體產生IgG 抗體，該抗體與血小板表面受體特異性結合，進而誘發血小板的活化和聚集，凝血酶水平增高，導致血小板減少[2]。同時IgG抗體的Fab段通過與微血管內皮細胞膜受體進行特異性結合，直接激活血管內皮細胞，導致血管損傷部位血栓形成。臨床上醫生可以根據肝素治療患者的體征，如胸痛、臉紅、頭痛。發熱、寒戰以及一過性貧血，或者局部注射部位出現紅斑，硬結等皮膚損害等，初步診斷為急性HIT。確診主要依靠PF4/肝素免疫實驗室檢查，14C-血清素釋放率檢查，并參照Warkentin 等[9]的4Ts評分。其中PF4/肝素免疫檢測和SRA均具有較高的特異性和敏感性，是確診急性HIT的金標準，同時Warkentin 等[9]的4Ts評分也已被英國血栓與止血專家組推薦用于評估臨床可疑 HIT 的患者，本研究通過4Ts評分，PF4/肝素免疫檢測和SRA檢測確診82例臨床急性HIT患者并將其納入本次研究。目前臨床上常用治療方案為立即停用肝素類藥物，并進行相應的抗凝治療。維生素K抑制劑華法林是常用的抗凝藥物，但是臨床應用時會增加患者微血管血栓的風險，同時可增加DVT并發的HIT患者出血傾向[10]。而血小板輸注治療時可促進血栓素釋放，且增加血栓形成的危險[11]。利伐沙班是臨床上較為安全的治療DVT并發的急性HIT的一線藥物，在臨床應用中廣泛，但是治療藥物效果未能達到患者期望值，且對新的血栓形成和預防的效果較差。

研究發現，藻酸雙酯鈉片具有抑制血小板活化和聚集，提高血栓調節蛋白的水平，具有抑制內源性凝血的作用。此外，藻酸雙酯鈉片有調節蛋白C系統，抑制內皮素，血管內皮生長因子和血小板活化因子達到抗血栓作用[12]。但有關藻酸雙酯鈉片對急性HIT的臨床療效尚未見報道，本研究通過分別利用利伐沙班和藻酸雙酯鈉片聯合利伐沙班進行治療DVT并發的急性HIT患者，治療期間藻酸雙酯鈉片聯合利伐沙班的總有效率明顯高于利伐沙班治療組，這表明在治療DVT并發急性HIT時，藻酸雙酯鈉片聯合利伐沙班相比傳統臨床藥物利伐沙班用藥臨床療效更顯著。

研究表明DVT并發急性HIT患者若不及時進行有效治療，將有35%～50%的患者發生新的或復發性的血栓形成，并且血栓發生率每天增加5%[13]，而血栓形成與復發是急性HIT最為嚴重的繼發癥，患者多因為血栓形成或復發而導致內臟缺血性壞死。Kang等人在研究中發現應用口服抗凝劑利伐沙班治療HIT患者時，血栓形成與復發率為25%[14]，本研究同樣發現利伐沙班組出現血栓形成現象，而藻酸雙酯鈉片聯合利伐沙班治療組中的41例急性HIT患者均未出現血栓形成與復發現象，這與Linkins等[15]的報道一致，這表明藻酸雙酯鈉片聯合利伐沙班能夠更好的預防血栓形成。此外本研究中發現在應用口服抗凝劑利伐沙班治療DVT并發HIT后，盡管患者血小板計數明顯回升，但是血小板回升時間要遲于藻酸雙酯鈉片聯合利伐沙班治療組，尤其是在治療前期。這表明藻酸雙酯鈉片聯合利伐沙班可以迅速的控制DVT并發急性HIT患者的病情發展，有效的控制DVT并發急性HIT的并發癥的發生，防止病情繼續惡化。

Laux等[16]研究發現部分DVT并發HIT患者在服用利伐沙班出現頭痛,惡心和嘔吐等癥狀，這與本研究中對照組患者表現相同。而臨床觀察中發現藻酸雙酯鈉片聯合利伐沙班用藥的急性HIT患者不良反應較輕微。研究發現D-二聚體是纖維蛋白單體經纖溶酶水解所產生的特異性降解產物，可導致血栓形成，誘發梗死性疾病，因此血清D-二聚體水平是在治療急性HIT中重要的安全性指標，血清D-二聚體水平升高提示體內高凝狀態和纖溶功能亢進，疾病惡化[17]。本研究階段性檢測血清D-二聚體水平時發現藻酸雙酯鈉片聯合利伐沙班治療的D-二聚體水平下降趨勢要快于利伐沙班組，表明藻酸雙酯鈉片聯合利伐沙班在治療DVT并發的急性HIT可以迅速抑制血栓形成及纖維溶解活動，進而控制梗死性疾病的發生，具有良好的安全性。不僅如此，臨床研究表明藻酸雙酯鈉在治療冠心病、急性冠狀動脈綜合征、腦血栓等血栓栓塞性疾病時具有較好的臨床效果[12]，盡管本研究首次應用藻酸雙酯鈉聯合利伐沙班治療急性HIT，但發現臨床效果及藥物安全性方面均明顯優于利伐沙班單一用藥，有潛在的臨床用藥價值。

肝素類藥物在臨床上應用廣泛，且目前尚無理想替代物。而肝素治療DVT可誘發急性HIT并導致嚴重的并發癥，若不及時有效治療，病情往往出現進行性加重，臨床致死致殘率較高，因此對于急性HIT的有效治療具有重要意義。結合文獻報道，本試驗研究通過臨床上對比口服抗凝藥利伐沙班和藻酸雙酯鈉片聯合利伐沙班治療DVT并發的急性HIT，首次發現臨床上應用藻酸雙酯鈉片聯合利伐沙班可以有效的治療急性HIT，糾正血小板減少癥狀，同時避免血栓形成和復發，為臨床上指導治療急性HIT用藥提供了重要的經驗和證據。