模擬肺規(guī)范化管理對(duì)ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響

王翠云

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230022)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)內(nèi)機(jī)械通氣患者最常見(jiàn)的感染性疾病之一[1]。研究顯示，VAP導(dǎo)致ICU留治時(shí)間延長(zhǎng)6.1～17.6 d，住院時(shí)間延長(zhǎng)11～12.5 d,導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)5.4～14.5 d，住院費(fèi)用增加,并導(dǎo)致重癥患者病死率增加，嚴(yán)重影響重癥患者的預(yù)后[2-3]。VAP的發(fā)生機(jī)制與多種因素有關(guān)，其中與器械相關(guān)的污染如呼吸機(jī)的管路系統(tǒng)污染是引起VAP的醫(yī)源性因素之一。而模擬肺是呼吸機(jī)不可缺少的配備設(shè)施之一，在患者行機(jī)械通氣前、改變通氣模式及撤離呼吸機(jī)的過(guò)程中，需將模擬肺及呼吸機(jī)管道與呼吸機(jī)連接，進(jìn)行呼吸機(jī)工作狀態(tài)的檢查和工作參數(shù)的調(diào)節(jié)，也可通過(guò)模擬肺來(lái)判斷呼吸機(jī)報(bào)警是患者因素引起還是呼吸機(jī)功能失常所致，以保障患者機(jī)械通氣安全，在ICU使用頻繁[4-5]。但研究者通過(guò)臨床調(diào)查顯示，模擬肺目前無(wú)統(tǒng)一的管理規(guī)范，使用中的模擬肺外表面及接口帶菌情況非常嚴(yán)重并檢出致病菌，成為醫(yī)院感染的媒介之一[5-6]。為此，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU于2016年對(duì)模擬肺采用規(guī)范化的管理使VAP發(fā)生率得到降低，同時(shí)降低使用中的模擬肺帶菌率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料對(duì)2015年 1月1日至12月31日入住安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU的70例有創(chuàng)機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣時(shí)模擬肺采用常規(guī)管理，作為對(duì)照組；對(duì)2016年1月1日至12月31日入住安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU的70例機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣時(shí)采用模擬肺規(guī)范化管理，作為觀察組。兩組同一疾病患者VAP 發(fā)生之前所使用的抗生素基本相同，排除肺部疾病及肺部感染存在，入住ICU第一個(gè)24 h內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分(急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)估Ⅱ)、性別分布、年齡、病種分布、有創(chuàng)機(jī)械通氣的總天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，并得到其近親屬知情同意。

1.2方法(1)對(duì)照組。有創(chuàng)機(jī)械通氣患者模擬肺采用常規(guī)管理法，具體為：①無(wú)專(zhuān)人管理模擬肺；②使用后的模擬肺外表面、外接口給予75%乙醇擦拭消毒，再用一次性無(wú)菌巾包裹,不定期將使用后的模擬肺送供應(yīng)室予環(huán)氧乙烷消毒滅菌。(2)觀察組。有創(chuàng)機(jī)械通氣患者模擬肺采用規(guī)范化管理方法，具體為：①設(shè)2名專(zhuān)人管理模擬肺，我科18張床位均配備呼吸機(jī)，根據(jù)2015年度我科呼吸機(jī)使用率(54.20%)，在原有的模擬肺基數(shù)上增加7個(gè)使模擬肺的基數(shù)為16個(gè)，保證有5個(gè)滅菌模擬肺為備用；②模擬肺定點(diǎn)放置，每班檢查清點(diǎn)模擬肺基數(shù)予以登記；③醫(yī)護(hù)人員在連接模擬肺與呼吸機(jī)管道時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，按無(wú)菌操作原則連接模擬肺與呼吸機(jī)管道；④滅菌模擬肺首次與無(wú)菌呼吸機(jī)管道連接試運(yùn)行呼吸機(jī)后予一次性無(wú)菌巾包裹并放置于清潔的儲(chǔ)物箱內(nèi)，以備再次使用；⑤每周模擬肺的專(zhuān)管人員集中將清潔的儲(chǔ)物箱內(nèi)的模擬肺送供應(yīng)室消毒滅菌；⑥與連接過(guò)患者人工氣道呼吸機(jī)管道接口相連接的模擬肺視為污染模擬肺，污染模擬肺定點(diǎn)放置于待消毒的儲(chǔ)物箱內(nèi)集中送供應(yīng)室予環(huán)氧乙烷消毒滅菌。

1.3VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)及VAP發(fā)生率的計(jì)算公式VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委員醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心，護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)研發(fā)小組編寫(xiě)的《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)(2016版)》[7]。

VAP發(fā)生率=VAP例數(shù)/使用呼吸機(jī)患者總例數(shù)×100%。

1.4觀察指標(biāo)(1)比較兩組患者VAP的發(fā)生率。(2)比較兩組隨機(jī)抽取的各20個(gè)使用中模擬肺內(nèi)表面的帶菌率。

1.5模擬肺內(nèi)表面細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的采集方法對(duì)模擬肺內(nèi)表面細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的采集方法我國(guó)尚未頒布標(biāo)準(zhǔn)，此次采樣方法依據(jù)胡必杰主編的《醫(yī)院感染預(yù)防與控制臨床實(shí)踐指引(2013)》內(nèi)鏡細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本采樣方法[8]。具體為：打開(kāi)試管用無(wú)菌注射器從試管內(nèi)抽10 mL肉湯培養(yǎng)液體，模擬肺接口予75%乙醇摩擦式消毒兩遍后將抽取的液體從待檢模擬肺接口處注入，再將模擬肺搖晃10次使肉湯培養(yǎng)液體充分與模擬肺內(nèi)表面接觸后再將肉湯培養(yǎng)液體從模擬肺接口處傾倒收集，2 h內(nèi)送檢。

2 結(jié)果

2.1VAP發(fā)生率觀察組患者的發(fā)生VAP的例數(shù)低于對(duì)照組，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2模擬肺內(nèi)表面帶菌率觀察組患者使用中模擬肺內(nèi)表面帶菌率明顯低于對(duì)照組，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的一般情況比較

表2 兩組有創(chuàng)機(jī)械通氣患呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率比較

表3 兩組有創(chuàng)機(jī)械通氣使用中模擬肺內(nèi)表面的帶菌率比較

3 討論

3.1對(duì)照組模擬肺管理形式存在的缺陷缺陷有：(1)對(duì)照組模擬肺無(wú)專(zhuān)人管理，無(wú)專(zhuān)人督查，模擬肺基數(shù)過(guò)少，使用過(guò)程中存在不可避免的交叉使用情況；(2)對(duì)照組模擬肺管理中，使用后的污染模擬肺未能及時(shí)消毒，導(dǎo)致機(jī)械通氣過(guò)程中患者增加院內(nèi)感染機(jī)會(huì)增加；(3)對(duì)照組模擬肺管理中，應(yīng)將試運(yùn)行呼吸機(jī)連接的模擬肺置于專(zhuān)用清潔儲(chǔ)物箱內(nèi)，避免其暴露于病室，降低污染概率，避免頻繁消毒，降低費(fèi)用。

3.2模擬肺規(guī)范化管理的必要性陳嵐等[6]通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院的感染管理中模擬肺的消毒管理不被重視，模擬肺清潔狀況不容樂(lè)觀，多數(shù)科室未建立規(guī)范消毒處理模擬肺的相關(guān)制度,模擬肺的存放也較隨意，且調(diào)查也顯示使用中的模擬肺細(xì)菌污染率高。在此次臨床研究中對(duì)對(duì)照組隨機(jī)抽取的20個(gè)使用中的模擬肺內(nèi)表面通過(guò)采樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，其帶菌率達(dá)35%。同時(shí)，臨床中存在患者使用后未能做到及時(shí)的終末消毒或消毒不徹底，只對(duì)模擬肺表面進(jìn)行擦拭消毒，甚至有醫(yī)院避免模擬肺對(duì)患者造成的醫(yī)院感染直接不用模擬肺對(duì)呼吸機(jī)使用前的安全性進(jìn)行檢查，給患者帶來(lái)機(jī)械通氣的安全隱患等。目前與模擬肺規(guī)范化管理相關(guān)的研究報(bào)道甚少，通過(guò)檢索2005—2015年SpringerLink及Pubmed等外文數(shù)據(jù)庫(kù)的相關(guān)文獻(xiàn)顯示，主要為對(duì)呼吸機(jī)管道的更換周期與消毒的研究文獻(xiàn)，無(wú)模擬肺的具體消毒及規(guī)范管理的研究。中文數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)檢索顯示，同樣重視呼吸機(jī)管道的管理研究，對(duì)模擬肺的規(guī)范管理報(bào)道甚少。因此，模擬肺的管理需加以重視，并需加以規(guī)范,以減少院內(nèi)感染的發(fā)生。

3.3模擬肺規(guī)范化管理有助于降低ICUVAP的發(fā)生率通過(guò)實(shí)施模擬肺規(guī)范化管理，VAP的發(fā)生率由18.6%降至7.1%，減少了患者的住院費(fèi)用，又縮短了患者的住院時(shí)間，降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4模擬肺規(guī)范化管理能有效降低了使用中模擬肺的帶菌率且有效避免了交叉感染模擬肺進(jìn)行調(diào)試呼吸機(jī)的過(guò)程是和微生物的直接置換和易位的過(guò)程，模擬肺充當(dāng)媒介的作用，模擬肺-呼吸機(jī)管道接口-人工氣道接口-患者，構(gòu)成了感染鏈[4]。陳嵐等[6]通過(guò)調(diào)查顯示，預(yù)防模擬肺在使用中的污染是關(guān)鍵。通過(guò)實(shí)施模擬肺規(guī)范化管理如滅菌模擬肺與無(wú)菌呼吸機(jī)管道連接時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，試運(yùn)行呼吸機(jī)后使用一次性無(wú)菌巾包裹并放置于清潔的儲(chǔ)物箱內(nèi)，使用中模擬肺的帶菌率由45%降至5%。因此，使用中的模擬肺帶菌率降低，在一定程度上使感染鏈得以阻斷，切斷傳播途徑。同時(shí)，降低模擬肺的消毒頻率，減少了醫(yī)療費(fèi)用。

4 小結(jié)

目前，模擬肺的管理多采取分散式的管理,各醫(yī)院ICU對(duì)模擬肺的消毒管理重視程度不一且無(wú)統(tǒng)一的消毒管理措施。盡管我科經(jīng)對(duì)模擬肺實(shí)施規(guī)范化管理后有助于降低VAP的發(fā)生及使用中模擬肺的帶菌率，但仍需進(jìn)一步循證。同時(shí)如何根據(jù)呼吸機(jī)的使用率來(lái)配備模擬肺的數(shù)量、模擬肺的最佳終末消毒方式等問(wèn)題仍需進(jìn)一步的臨床調(diào)查研究。