雙重血漿分子吸附系統治療高膽紅素血癥的不良事件及護理

何麗,陳金榮

(新疆醫科大學第一附屬醫院,a感染中心一病區，b急救創傷中心門診,新疆維吾爾自治區 烏魯木齊 830000)

高膽紅素血癥是由于各種原因引起的肝臟功能嚴重受損，造成機體嚴重的代謝紊亂，導致體內膽紅素等大量代謝毒物的蓄積。單純內科藥物治療效果常常欠佳。雙重血漿分子吸附系統(DP-MAS)可在短時間內降低患者總膽紅素水平，改善肝功能，相比血漿置換而言，具有隨時開展治療的便利優勢，并且不受血漿的限制。是一種治療高膽紅素血癥的有效方法[1],治療過程中常可遇到一些不良事件及機械操作問題，處理不當將會影響治療效果，其中嚴重不良事件若處理不當甚至可致患者死亡[2]。

新疆醫科大學第一附屬醫院感染中心成功治療了60例高膽紅素血癥。為使DP-MAS治療更安全、有效地進行，筆者系統分析和總結了60例DP-MAS治療中的不良事件及護理方法，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2013年1月至2014年12月于新疆醫科大學第一附屬醫院感染中心行DP-MAS治療的高膽紅素血癥患者60例。按病因分為：肝衰竭38例、藥物性肝炎5例、原發性膽汁性肝硬化12例、急性戊肝3例、中毒2例。診斷標準均符合肝臟病診療指南、中華醫學會肝病相關診斷標準[3]，且給予積極內科保守治療后，膽紅素持續≥171 umol·L-1。60例患者中男性36例，女性24例，年齡(47．5±13.4)歲。本研究符合一般醫學倫理學要求。

1.2設備與材料德國Braun公司生產的血透機，型號7106505；選擇性血漿分流器為貝克爾血漿分離器(MPS07)；健帆HA330-Ⅱ一次性使用血液灌流器；健帆BS330一次性使用血漿膽紅素吸附器。股靜脈插管建立體外循環通路。

1.3方法在進行充分準備的基礎上，患者或其近親屬簽署知情同意書。根據患者的病情，行DP-MAS治療。治療開始引血的血流量設為50 mL·min-1，待運轉平穩后逐漸調整至120～150 mL·min-1，血漿分離速度25～50 mL·min-1，約為血液泵流速的1/4～1/3。血漿吸附總量約:3.0～5.0 L。治療過程中常規給予葡萄糖酸鈣20 mL、5%葡萄糖250 mL，靜脈滴注；氫化可的松100 mg、5%葡萄糖250 mL，靜脈滴注，抗過敏。治療前使用普通肝素鹽水1 000 mL(40 mg·L-1)預沖洗管路，保留20 min后，再給予生理鹽水1 000 mL沖洗。根據患者的凝血功能，主要依據凝血酶原活動度(PTA)，給予低分子肝素鈉注射液0.75～1.0 mg·kg-1抗凝。觀察并記錄治療中儀器的各種參數及患者的生命體征，全程給予心電監護。

2 結果

2.1DP-MAS不良事件及處理高膽紅素血癥60例治療過程中出現的不良事件：血壓下降5例(8.33%)，過敏反應9例(15%)，管路壓力異常增高19例(31.67%),穿刺部位血腫及出血2例(3.33%)。

2.1.1血壓降低 本研究中，血壓下降占8.33%。血壓下降是多方面原因造成，其中低血壓多發生在體外循環接通后的30 min內，約300 mL血液被引流致循環管路中，說明血壓降低原因主要為失血造成有效循環血量減少及低血容量。肝衰竭患者易合并乏力、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀致食欲減退，攝入不足、丟失過多等也是引起有效循環血量不足的重要因素[4]。患者肝臟合成白蛋白能力明顯降低,致血漿膠體滲透壓下降，同時，結合60例患者治療前后白蛋白統計分析,治療前白蛋白(27.423±4.591)g·L-1，治療后白蛋白(21.776±4.101)g·L-1，差異有統計學意義(P<0.05)，白蛋白在治療前后有下降，考慮濾過膜有吸附白蛋白作用，白蛋白的丟失致血漿膠體滲透壓進一步降低，加重有效循環血量不足[5]。

針對這些情況可采取的措施：⑴治療前完善相關輔助檢查，給予輸注白蛋白、積極改善消化道癥狀、營養支持等對癥治療，改善患者低蛋白血癥及負平衡狀態，提高患者耐受性。治療前補液可降低治療初期低血容量致有效循環血量下降。⑵治療初期控制引血速度在50 mL·min-1，針對患者耐受情況，逐步提高血流量，穩定后維持在120～150 mL·min-1。治療前、治療中密切監測患者生命體征，當患者血壓較基礎血壓下降超過30%、心率增快或患者出現明顯的心慌、心悸、頭暈等不適癥狀時，應立即降低血流速度，并給予氯化鈉、低分子右旋糖酐或白蛋白擴容治療，必要時給予多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物升壓治療，若出現休克血壓，依據患者情況立即停止治療，并快速回血。

2.1.2過敏反應 本研究中，過敏反應占15%。過敏反應亦是膽紅素吸附治療過程中常出現的并發癥,表現多樣，可輕可重，重者可出現過敏性休克。60例患者中共出現9例過敏反應，8例出現不同程度皮疹、惡心、皮膚瘙癢、畏寒等典型過敏表現。其中1例出現過敏性休克，表現為心悸、出汗、面色蒼白、肢冷、發紺、血壓迅速下降、意識不清。以上均考慮原因可能為患者對吸附管路耗材或吸附罐過敏。治療中，由于灌流器吸附材料的包膜與血液相互接觸時包膜可以激活補體，使白細胞粘附在毛細血管床上，造成低氧血癥，同時產生血管活性物質。過敏性休克為嚴重不良事件，應引起高度重視。

針對上述原因可采取的措施：⑴術前詢問患者過敏史；⑵血漿分離速度初始為5 mL·min-1，待一般情況穩定后，可逐步提升至25～50 mL·min-1，約為血液泵流速的1/4～1/3。治療中，密切監測患者生命體征，加強觀察，早期發現、早期治療，避免發生呼吸困難、過敏性休克等嚴重并發癥，影響治療效果甚至生命；⑶治療期間可持續給予葡萄糖酸鈣、氫化可的松等預防過敏反應，如出現皮膚瘙癢、惡心等不適，可適當給予非那根、地塞米松等抑制過敏反應；⑷如患者出現嚴重過敏反應，甚至過敏性休克，應立即停止操作，并給予補液、抗過敏等積極搶救治療。

2.1.3管路壓力異常增高 本研究中，管路壓力異常增高占31.67%，主要表現為PA(動脈壓)、PV(靜脈壓)、PBE(濾前壓)、TMP(跨膜壓)等相關參數報警。PA增高多提示引出管不暢或體外循環有血凝塊阻塞于動脈壺中。PV增高提示血流回路不暢或體外循環中，血凝塊阻塞于靜脈壺中。PBE、TMP、PFD(濾器壓降)異常增高多提示濾器內有凝血傾向或濾器內凝血使分離器阻塞，濾器效能下降。

針對以上參數異常，可采取的解決措施：⑴術前確認引血管、回血管通暢，并給予肝素沖管，使體外循環充分肝素化；⑵PA、PE壓力異常增高，多與患者體位及股靜脈置管質量有關，故建議治療中置管側下肢制動。可適當降低PA、PV壺面，必要時降低血流速度，并檢查管路中是否存在血凝塊，如靜脈壺下端出現血凝塊阻塞管路，可給予更換管路繼續治療,防止因血容量不足引起血泵停止，增加凝血的機會；⑶PBE、PFD壓力過高，可用生理鹽水+肝素，沖洗管路，并配合血管鉗輕輕敲打管路。TMP壓力異常報警，可調整超濾率與濾器匹配；⑷必須指出，對于PTA< 20%的嚴重肝損傷、肝衰竭患者，既往多主張無肝素化治療，目前，國內、外學者研究發現，肝硬化、肝衰竭患者體內存在凝血及抗凝血機制異常，導致患者內環境為高凝狀態[6-7]。操作中，即使使用低分子肝素鈉注射液抗凝后，出現PBE、TMP壓力報警的患者中，肝衰竭患者占11例，其中PTA< 20%的嚴重肝損傷患者占5例。故筆者所在醫院行DP-MAS治療時根據低分子肝素鈉注射液的代謝周期及管路參數，治療中需常規加用低分子肝素鈉注射液抗凝，預防管路內凝血阻塞管路。根據低分子肝素鈉注射液的半衰期約為3.5 h，及其對于血小板及APTT、PT等相關凝血指標影響，治療后給予常規治療1 d后，肝衰竭患者再次復查凝血、血小板均可回升到治療前水平，見表1。同時治療中，未出現一例因加用低分子肝素鈉注射液抗凝出現出血致治療中斷或治療失敗的病例。

2.1.4穿刺部位血腫及出血 肝臟是多種凝血因子合成器官，嚴重的肝損傷可造成凝血因子的缺乏致凝血、抗凝血機制紊亂。加之治療過程中，吸附器和血漿分離器甚至會非特異性吸附或損耗少量凝血因子、白蛋白、纖維蛋白原、生長激素、血小板等有益物質，對患者凝血功能并不能有效改善，相反長時間抗凝又增加了出血風險。主要表現為患者深靜脈置管處滲血不止。

表1 高膽紅素血癥60例DP-MAS治療前后凝血指標變化

針對這些問題可采取的解決措施：⑴治療前、治療中及治療后，置管側肢體采取制動；⑵提高穿刺技術，盡量做到一次成功，避免反復穿刺對于血管的破壞及誤穿至動脈血管；⑶如已出現置管部位滲血，可給予局部應用云南白藥外敷，適當加壓包扎，如仍有出血不止，給予拔出置管，加壓包扎。

3 討論

高膽紅素是一種內源性毒素，可導致心、腦、腎等多臟器損害，其毒性作用是由于血液中的膽紅素能自由透過生物膜進入細胞，發揮細胞毒、神經毒作用，影響腦細胞能量代謝，促進肝性腦病的發生，甚至導致死亡。迅速降低血液中的膽紅素濃度防止其對組織細胞的進一步損害是臨床首要治療目標之一[8]。目前，由于血源緊張，且存在交叉感染等風險，血漿置換治療受到限制。

DP-MAS是一種組合型人工肝治療模式，不使用血漿，大大節約臨床用血量[9]。根據國內外多位學者的研究表明，一次膽紅素吸附治療后，患者總膽紅素可降低28%～30%左右[10-12]，結合本中心60例高膽紅素血癥患者治療觀察發現，膽紅素吸附可迅速降低患者總膽紅素水平，明顯緩解癥狀及縮短平均住院時間，阻止或延緩向重型肝炎及其并發癥方向發展，提高好轉率、治愈率和生存率[13-14]。因此在臨床上對于難治性高膽紅素血癥患者，DP-MAS是有效的治療方法。但治療中和治療后部分患者容易出現不良事件，處置失當可能影響治療的順利進行。因此，有效的預防措施、嚴密的術中及術后觀察、及時的對癥處理，對保證治療順利完成，防止不良事件的發生有著至關重要的作用。本研究提示，DP-MAS治療過程中出現的不良事件是可以預防及處理的。