技能考核評價體系加強住院醫師規范化培訓

趙文鳳 季先友 張振華 王明華 高琦

住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后教育的重要過程，如何對其培訓考核和評價是一個至關重要的課題，哈爾濱醫科大學附屬第五醫院于2014年開始神經病學住院醫師規范化培訓，按住院醫師規范化培訓專科醫師培訓標準制訂教學計劃，并建立了考核評價體系，在教學實踐中，應用該體系于2014、2015、2016級神經病學住院醫師規范化培訓及考核中，探討考核評價體系對提高住院醫師規范化培訓臨床技能的意義，取得了預期效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 考核對象

選取哈爾濱醫科大學附屬第五醫院2014年9月—2017年12月神經內科規范化培訓住院醫師68名。68名中，2014級22名，2015級24名，2016級22名。

1.2 考核方法

按住院醫師規范化培訓專科醫師培訓標準，制訂神經病學臨床技能考核評價體系，采用行動研究法，考核評價住院醫師臨床基本技能。評價體系包括病史采集、神經系統體格檢查、病例分析、檢查結果判讀、腰椎穿刺術5項指標。每項都有質量標準和評分標準。同時在教學培訓過程中注重住院醫師能力培養。

1.3 考核時間與要求

各年級于神經病學規范化培訓結束、神經病學臨床基本技能階段性培訓結束后3天內，考核神經病學臨床基本技能，其考核成績納入住院醫師規范化培訓成績管理。培訓考核不合格人員說明：針對不合格考核項目加強培訓，1個月后補考。

1.4 考核項目

臨床技能考核滿分100分，其中病史采集20分，神經系統體格檢查20分，病例分析20分，檢查結果判讀20分，腰椎穿刺術20分。考核總分60分以上為合格。病史采集：要求每名住院醫師根據主訴，在15分鐘內采集神經內科患者的病史。病例分析：根據給予資料，在30分鐘內提出診治方案。腰椎穿刺術：在模擬人上進行，10分鐘內完成口述及操作。檢查結果判讀：隨機抽取頭CT片或頭MR片1份，5分鐘內判讀結果。神經系統體格檢查：制定四組檢查內容，隨機抽取一組內容檢查，20分鐘內完成。培訓考核標準一致，有可比性。

1.5 統計學處理

表1 神經病學臨床技能各項考核成績（ ±s）

表1 神經病學臨床技能各項考核成績（ ±s）

年級 n 病史采集 體格檢查 腰穿 閱片 病例分析2014 22 15.14±1.26 13.50±1.73 14.56±1.02 15.51±0.95 15.44±1.32 2015 24 16.28±1.22 15.16±2.48 15.20±1.35 16.86±1.16 16.78±1.64 2016 22 17.62±1.42 16.52±2.51 17.80±1.24 18.02±1.28 18.20±1.62 F值 - 7.68 10.43 8.23 9.78 10.26 P值 - ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2 結果

2014、2015、2016級神經病學臨床技能各項考核成績比較見表1。2014級、2015級和2016級三組差異有統計學意義（P＜0.05），且2016級神經病學臨床技能各項考核成績均值高于2014、2015級。

3 討論

住院醫師規范培訓是醫學生畢業后教育的重要組成部分，對于培訓臨床高層次醫師，提高醫療質量極為重要，住院醫師規范培訓是醫學臨床專家形成過程的關鍵所在。由于住院醫師規范化培訓規模的不斷擴大，患者自我保護意識的加強，導致臨床技能規范化培訓難度越來越大。神經病學是一門實踐性科學，臨床技能是住院醫師的基本功，也是神經病學臨床實踐教學的主要任務之一，臨床技能規范化培訓越來越受到國內外的重視[1]。

早在19世紀末，德國首先提出住院醫師規范化培訓的概念。1876年，美國開始探索住院醫師培訓制度。1992年，美國建立了以授予專科證書為目標的考試程序。我國住院醫師的培訓考核工作1979年開始正式展開，1999年頒發了《全科醫師規范化培訓試行辦法》，此后，我國住院醫師培訓考核工作逐漸走上了規范化的軌道。2007年我國制定了《專科醫師培訓標準》，對于考核評價進行了明確要求。我國在住院醫師規范化培訓方面做的相關研究：向茜等[2]住院醫師規范化培訓的思考，汪卓赟等[3]住院醫師規范化培訓考核實踐及探索，許兵[4]嚴格考核制度、嘗試創新舉措等的探索與改進，桑楊等[5]培訓研究，屈娟[6]提高培訓質量的研究，姚恩生等[7]多模式教學的應用。哈爾濱醫科大學附屬第五醫院2014年獲批成為住院醫師規范化培訓基地。因此，致力于住院醫師規范化技能培訓考核勢在必行。通過住院醫師規范化培訓體系的建立與實踐，指導住院醫師進行標準的體格檢查、規范的腰椎穿刺、詳細、完整的病史采集、典型病例分析、準確判讀檢查結果、撰寫醫學綜述，提高規范化培訓住院醫師的實踐能力。同時，促進帶教教師深入開展教學法研究，有利于廣大臨床教師深入開展教學法研究、強化師資培養，有利于教學改革的深入和教學質量的提高。

本研究結果顯示，2016級神經病學臨床技能各項考核成績高于2014級和2015級，說明隨著臨床教學考核的開展，教學方法的完善，學生積極性的提高，住院醫師的臨床技能成績逐年提高[8-10]。2014、2015級雖然已經進行了前期工作，但有些標準執行的不夠嚴格，影響預期結果。2016年認真執行各項考核標準，應用評價體系時需要嚴格詳細規定培訓考核標準[11]，同時重視思想道德方面的培訓。病史采集、病例分析：病例提供難易度基本一致；檢查結果判讀：頭CT病變清晰明確，體格檢查及腰椎穿刺術在模擬人培訓。本研究將評價體系引入神經病學住院醫師規范化培訓考核中來，使主觀考核變為綜合評價，注重能力培養及多方位的臨床技能訓練，使住院醫師能快速適應臨床工作[12-13]，成為具有較強能力的醫學人才，有利于教學改革的深入和教學質量的提高。評價體系簡便易行，考核全面，評價客觀，建議后續應用于2017、2018等神經內科住院醫師規范化培訓中，使神經病學住院醫師規范化培訓得到深化。