CDT和ST對下肢PTS發生率的影響

韓金剛 馬微 張雪 馬莉娜 王世偉

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）發病率呈上升趨勢[1]。其中約 1/10 患者因肺栓塞死亡，大多發展為下肢深靜脈血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）[2]。DVT 傳統的急性期治療包括抗凝治療、外周靜脈系統溶栓（systemic thrombolysis，ST）和手術取栓等。近年來，隨著介入放射學的發展，導管接觸性溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）技術已開始逐漸在 DVT的治療中得以應用，技術水平也日趨成熟[3-4]。本研究將60例單側中央型髂-股靜脈血栓形成患者隨機分成導管接觸溶栓組（CDT組）和外周靜脈系統溶栓組（ST組），每組30例。統計兩組患者治療半年后PTS的發生例數。觀察CDT能否能夠有效減少PTS的發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年6月—2017 年6月我科收治的急性下肢 DVT患者60例，其中男 29例，女31例；年齡31～80歲。左側 49 例（81 %），右側 11例（18%）。所有患者入院前均沒有進行充分的抗凝或溶栓治療。發病時間≤7 d，無溶栓、抗凝治療禁忌證。隨機分為導管接觸溶栓組和外周靜脈系統溶栓組，兩組患者均行下肢血管彩色多普勒超聲檢查及患肢深靜脈順行造影，明確診斷及血栓累及部位和范圍。患者中存在肝腎功能不全、腫瘤、高血壓、對溶栓藥物禁忌者或過敏以及哺乳期婦女和孕婦均不能納入本研究。兩組患者在年齡、性別、病程等方面比較，差異無統計學意義（ P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 經導管接觸溶栓的方法 經健側股靜脈植入永久性/臨時IVCF后超聲引導下順行入路穿刺患側腘靜脈置管，導管末端連接微量泵，經溶栓導管給予尿激酶4 000 U/kg，30 分鐘內靜脈注射，繼以60萬～120 萬U/d，維持 72～96小時，擬定置管時間平均為5 d，必要時延長至5～7天[5]。溶栓期間，每天監測凝血功能。每48 h經溶栓導管造影，觀察溶栓效果，調整導管頂端位置。兩次造影提示溶栓無進展，纖維蛋白原＜1.0 g/L停藥。

1.2.2 經外周靜脈溶栓方法 經患肢足背靜脈給予尿激酶4 000 U/kg，30 分鐘內靜脈注射，繼以連接微量泵泵入尿激酶，每日60萬～120萬U/d，維持72～96小時，必要時延長至 5～7天[5]。

1.2.3 抗凝治療 兩組患者均給予以低分子肝素鈣/鈉5 000 U皮下注射，每日2次，連續5～7天。停用尿激酶第2天加服華法林鈉片5 mg，并監測凝血功能，控制國際標準化凝血酶原比值（INR）在2.0～3.0且穩定24 h后停用低分子肝素鈣/鈉，繼續華法林治療。

1.3 療效觀察（Villalta 評分）

兩組患者出院后均患肢使用醫用彈力襪，口服華法林繼續抗凝治療。6個月后行Villalta 評分來診斷是否患有 PTS發生[6-7]。統計兩組患者PTS的例數，并進行統計學分析。

1.4 統計學方法

采取統計學軟件 SPSS 19.0對數據進行分析和處理，計數資料采取率（ %）表示，用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，用t檢驗，對比以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

CDT組治療前、后患肢大腿周徑差為（7.04±2.18）cm，小腿周徑差為（4.57±2.68）cm；ST組治療前、后患肢大腿周徑差為（6.26±2.13）cm，小腿周徑差為（3.91±2.52）cm；CDT組治療前、后大腿周徑差大于ST組（t=2.215，P＜0.05），小腿周徑差也大于外周靜脈溶栓組（t=2.012，P＜0.05）。兩組患者 Villalta 評分以及PTS發生率見表1。

表1 兩組患者 Villalta 評分以及PTS發生率比較

3 討論

PTS是下肢深靜脈血栓形成后緩慢發展而形成的慢性靜脈功能不全性疾病。中央型或混合型DVT是引起PTS的主要原因。傳統治療方法有抗凝、系統溶栓及彈力襪治療等[8]。導管接觸性溶栓優點是能將高濃度的溶栓藥物直接注入血栓中，同時可以較快的開通閉塞的靜脈，促進血液回流，減輕患肢淤血及高壓狀態，從而減少對下肢靜脈瓣膜功能的影響[9]，經患肢足背靜脈注射尿激酶是外周靜脈系統溶栓是常用手段，可以有效抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低血栓復發的幾率[10]。由于溶栓藥物與血栓接觸面積有限，有效藥物濃度不足，故溶栓效果不佳，尤其對于完全閉塞的靜脈血栓，其溶栓率僅為 28%[11]。并且溶栓時間長，用藥劑量大，出血風險高，ST 受到很大制約。經導管接觸溶栓治療減少尿激酶用量，達到最佳溶栓效果的同時減少出血并發癥[12]。 本研究結果顯示CDT療法是一種有創性操作，導管的置入對于靜脈瓣是否存在損害，目前報道較少，文獻資料相對不足，但是通過本研究證實CDT組療效為佳，CDT組治療前、后大腿周徑差大于ST組，小腿周徑差也大于ST組；CDT組的PTS發生率也低于ST組，表明CDT組治療效果優于ST組。CDT治療急性期下肢深靜脈血栓是一種安全、有效的方法，不足之處是治療過程相對繁瑣、發生的醫療費用較高，對于經濟條件稍差的患者來說是一種壓力及負擔。

總之，經外周靜脈系統溶栓及經導管接觸溶栓均能有效減輕癥狀。CDT治療早期急性DVT療效肯定，降低PTS發生率，是一安全有效的治療方法。