高危型HPV檢測在農村婦女宮頸癌篩查中的應用

張文華 管東東

子宮頸癌（cervical cancer），習稱宮頸癌，是最常見的婦科惡性腫瘤。我國宮頸癌發病率已高居世界第二位，但是宮頸癌的發生是一個長期、連續的病理過程[1]，早期治療預后良好，患者的5年生存率為92%[2]，并且無論是HPV感染還是CIN均存在很高的逆轉率[3]，所以采取合適手段進行大型宮頸癌篩查具有重要意義。2004年，國際癌癥研究中心（IARC）總結提出：HPV感染是宮頸鱗癌和上皮內瘤變發生的必要因素；沒有持續的HPV感染，女性發生宮頸鱗癌的可能性幾乎為零。近年來，國內外學者發現99.7%的宮頸癌組織內存在高危型人乳頭瘤病毒（HPV）-DNA感染[4-5]。2013年《WHO宮頸癌篩查及處理方案指南》中優先推薦高危型人乳頭瘤病毒（HPV）作為初篩方法[6]。因此，高危型HPV檢測對于篩查宮頸癌前病變和早期宮頸癌具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2015年5月—2017年9月我縣進行宮頸癌免費篩查的農村婦女63 750例，年齡為35～64歲，所有篩查對象全部進行高危型HPV檢測，對高危型HPV檢測陽性的標本再進行TCT檢查，所有篩查婦女均簽署知情同意書。對篩查出的HPV16和（或）18陽性；TCT陽性（不包含AUSCUS）；HPV others陽性、而且TCT結果為ASCUS或TCT陰性、陰道鏡下宮頸異常者，均建議取宮頸活檢。因篩查異常的部分農村婦女復診依從性較差，或部分人直接到上級醫院就診，最終宮頸活檢取材共652例，全部送檢病理，并對其進行分析。

1.2 HPV和TCT的取材和檢測方法

受檢者取截石位，充分暴露子宮頸后，使用一次性宮頸采樣拭子插入子宮頸口，單方向刷取宮頸外口和宮頸管的脫落細胞3～5圈，宮頸糜爛樣或觸血者酌情減少刷取圈數，將小毛刷隨即放入湖北泰康醫療設備有限公司的液基細胞和微生物處理、保存試劑小瓶中，去除刷柄蓋好瓶蓋，每天集中送檢迪安診斷，所有標本小瓶均進行高危型HPV檢測，同時對高危型HPV檢測陽性的標本小瓶進一步進行TCT化驗。

HPV檢測方法使用羅氏COBAS HPV（12+2）熒光定量PCR技術，檢測14種HPV高危型別，包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型。TCT采用離心甩片，片子制好后用95%乙醇固定，巴氏染色，封片，由細胞病理醫師做出診斷。

1.3 陰道鏡及活檢取材

患者取截石位，充分暴露子宮頸陰道部，用無菌棉球擦拭宮頸分泌物，調節陰道鏡目鏡屈光度及陰道鏡焦距至最佳狀態，將轉化區、上皮及血管等位置充分暴露，采集宮頸原始圖像。將3%醋酸棉球在宮頸表面涂擦約30秒，觀察并采集1分鐘和3分鐘圖像。然后將復方碘液均勻涂抹在宮頸表面，觀察并采集1分鐘和3分鐘圖像，在碘試驗陰性區或可疑病變區取宮頸組織，采用10%甲醛溶液固定，及時送病理檢查。陰道鏡正常為宮頸陰道部上皮光滑呈粉紅色，碘試驗陽性；陰道鏡異常為碘試驗陰性，包括白色上皮、白斑、點狀結構、鑲嵌、異型血管及早期宮頸癌等。

1.4 診斷標準

高危HPV檢測陽性標準：HPV16、HPV18、HPV 其他（其他12種高危亞型HPV，包括 31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68），任一種檢測結果陽性為高危型HPV陽性。

TCT結果判斷標準：采用TBS分級系統（2006）[7]：未見上皮內病變細胞和惡性細胞（NILM）；細胞學異常診斷包括意義不明確的宮頸不典型鱗狀細胞（ASCUS）、不能排除高級別鱗狀上皮內病變的宮頸不典型鱗狀細胞（ASC-H）、低度鱗狀上皮內病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內病變（HSIL）、宮頸鱗狀細胞癌（SCC）、不典型腺上皮細胞（AGC）和腺癌（AC）。TCT檢查結果為NILM判定為TCT陰性，其余檢查結果判定為TCT陽性。

病理診斷評價標準：正常或良性宮頸炎癥、CIN1（低級別病變）、CIN2（中級別病變）、CIN3（高級別病變）或原位癌、鱗狀細胞癌和腺癌。

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行數據處理和分析，計數資料數據用[n（%）]形式表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

選取的篩查異常并且取宮頸活檢的652例研究對象中，高危型HPV16陽性169例，HPV18陽性36例，HPV其他陽性368例，HPV混合感染79例；TCT陽性577例（包括ASCUS 308例，LSIL152例，HSIL和ASC-H 117例），TCT陰性75例；病理診斷未見宮頸上皮內瘤變的有324例，CIN1有130例，CIN2及以上病變有198例。

2.1 高危型HPV陽性而TCT陰性患者的病理診斷

在選取的652例研究對象中，高危型HPV陽性而TCT陰性者有75例，75例中病理診斷為正?；蛄夹詫m頸炎癥有49例，CIN1有17例，CIN2及以上病變有9例（其中1例為宮頸鱗狀細胞癌）。對高危型HPV篩查陽性的患者，如果因為TCT篩查陰性而不進行進一步檢查，會有12%（9/75）的宮頸CIN2及以上病變的漏診，所以高危型HPV篩查陽性的患者，即使TCT陰性，也需要建議陰道鏡檢查，并決定是否需要進行宮頸活檢。

2.2 宮頸活檢的病理診斷為CIN2及以上病變中，各年齡段檢出情況

宮頸活檢病理診斷為CIN2及以上病變的198例中，35～39歲33例（16.67%）、40～44歲36例（18.18%）、45～49歲71例（35.86%）、50～54歲29例（14.64%）、55～59歲16例（8.08%）、60～64歲13例（6.57%），檢出率最高的年齡段為45～49歲，最低為60～64歲。詳見圖1。

2.3 HPV16、HPV18、HPV其他陽性患者發生宮頸上皮內瘤變和宮頸癌的檢出率比較

圖1 病理診斷為CIN2及以上病變中各年齡段的檢出情況

在選取的652例研究對象中，HPV16（+）患者相對于HPV18（+）和HPV 其他（+）患者發生宮頸上皮內瘤變和宮頸癌的檢出率更高。HPV16（+）和HPV18（+）、HPV 其他（+）三組間比較差異有統計學意義（χ2=30.204，P＜0.001），其中HPV16（+）與HPV18（+）比較差異有統計學意義（χ2=4.617，P=0.032），HPV16（+）與HPV 其他（+）比較差異有統計學意義（χ2=30.168，P＜0.001），HPV18（+）與HPV 其他（+）比較差異無統計學意義（χ2=0.565，P=0.452）。見表1。

2.4 在病理診斷為CIN2及以上病變中，HPV16、HPV18、HPV 其他、混合感染之間患病人數的比較

在652例研究對象中，病理診斷為宮頸CIN2及以上病變的患者有198例，在上述198例患者中，HPV16（+）患者人數相對于其他高危型HPV陽性患者人數更多。詳見表2。

3 討論

眾多大規模篩查研究已經確認高危 HPV DNA檢測能夠改善宮頸癌篩查效果，適合于發展中國家和地區的快速 HPV 檢測技術（care HPV） 也已在我國的高發現場驗證成功，且已證明 HPV DNA檢測由于其高敏感度和高重復性，可用于人群宮頸癌初篩[8]。在宮頸癌前病變的篩查中，選擇高危型HPV檢測作為初篩方法，如同TCT一樣，是可以決定是否進行及時的陰道鏡下活檢的。甚至比TCT更加敏感，彌補了TCT漏診的風險[9]。2011年，14種高危型HPV亞型的篩查，敏感性、特異度、檢測通量、重復性明顯提高，使其在大樣本篩查中具有獨特優勢。2014年，歐洲4個國家的隨機對照試驗結果發現，HPV預測子宮頸癌的效果相當于在細胞學檢查方法的基礎上提高了60%～70%[10]。

對高危型 HPV進行檢測為直接針對病因的檢查，有助于將已患宮頸癌或癌前病變以及存在潛在發病風險的婦女篩選出來[11]，而且高危型HPV檢測發現CIN2及以上病變有較高的敏感性[12]，本次樣本統計顯示宮頸癌初篩高危型HPV陽性而TCT陰性的患者，宮頸活檢的病理診斷中有12%（9/75）的宮頸CIN2及以上病變，可見高危型HPV篩查陽性，如果因為TCT篩查陰性而不進行進一步檢查，存在宮頸CIN2及以上病變的漏診率。而當HPV陰性時，宮頸癌的發生概率非常低，即使細胞學發生改變也不會惡變[13]。所以大型宮頸癌篩查中，可以單獨使用高危型HPV進行初篩，可節省細胞學工作量，當然也增加了陰道鏡的工作量，所以探索應用于大型宮頸癌篩查的簡便且經濟可行的 HPV 陽性人群分流檢測技術仍是今后宮頸癌防治的重要研究內容。利津縣區高級別上皮內瘤變和癌中，45～49歲年齡段人數最多，說明我國宮頸癌發病高峰年齡段有所提前[14]。應該對這一年齡段人群加強健康知識宣教，提高婦女自我保健意識，定期進行高危型HPV檢測，提早預防和治療宮頸癌。

表1 HPV16、HPV18、HPV 其他陽性患者檢出CIN1及以上病變的比較

表2 CIN2級以上病變中各種HPV陽性人數的檢出情況

根據樣本統計顯示，HPV16相對于HPV18和其他高危型HPV，更容易誘發宮頸上皮內瘤變的宮頸癌，而且在宮頸高級別上皮內瘤變和癌中，HPV16陽性的發病人數最多，這與Hamzi等[15]的研究結果中HPV16是宮頸癌中最常見的致癌亞型相一致[16]。所以如果篩查出HPV16陽性，而細胞學或病理診斷正常，也應該引起充分重視，定期復查，重視隨訪及治療，及時發現宮頸病變，降低宮頸癌的發生。