精神科醫院感染管理手冊 PDCA循環設計與應用

吳洪美 鐘美

隨著醫學科學的不斷進步，醫院感染問題也日益突出，為了加強醫院感染管理，保障醫療安全，2016年7月根據原衛生部2011年版《三級精神病醫院評審標準實施細則》[1]醫院感染管理部分要求，結合精神病醫院專業特色實際，按照PDCA管理模式，我院自行設計了《精神科醫院感染管理手冊》，并付諸于應用，效果顯著，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年7月選擇我院四個精神科（兩個男病科和兩個女病科）為研究對象，單號科室為研究組，雙號科室為對照組，研究組應用《精神科醫院感染管理手冊》下稱（院感手冊）[2]，對照組采用傳統式管理。

1.2 設計方法

1.2.1 醫院感染管理內容歸納 根據2011年版《三級精神病醫院評審標準實施細則》醫院感染管理要求，可將醫院感染管理歸納為十部分。一是院感組織、制度、職責、流程、預案、重要的法律法規及計劃；二是院感知識、技能培訓；三是院感監測[3]；四是手衛生；五是多重耐藥菌感染預防控制；六是抗菌藥物合理應用；七是消毒隔離；八是醫療廢物管理；九是院感資料上報；十是院感管理。醫院感染管理內容全部納入《院感手冊》管理范疇。

1.2.2 院感七項督查表制訂 根據醫院感染管理十項內容和醫院工作實際，我們自行設計制訂了“七項院感質量督查表”，包括院感制度職責流程預案培訓督查表、醫院感染監測督查表、手衛生督查表、多重耐藥菌防控督查表、消毒隔離督查表、醫療廢物管理督查表、重點環節、重點人群、高危因素評估表為院感辦和臨床科室考核與自查應用。

1.2.3 PDCA管理模式引入 根據美國質量管理專家戴明博士P（計劃）、D（實施）、C（檢查）、A（處置）[4]管理模式，將醫院感染管理十部分內容全部納入了《院感手冊》管理范疇，分配到年度每月工作中去，即每月工作完成情況按照PDCA循環路徑走，也就是年度1—12月院感工作落實記錄。P計劃：即月工作安排，每月第一周、第二周、第三周、第四周工作安排；D實施：醫院感染工作制度、崗位職責、工作流程、應急預案培訓；手衛生、多重耐藥菌感染防控、多重耐藥菌防控、消毒隔離、醫療廢物管理等工作落實及必要的紫外線消毒記錄單、治療室物品消毒記錄單、醫療廢物交接記錄單執行后填寫；C檢查：院感辦檢查或科室自查，使用自行設計制作七種督查表即“院感制度職責流程預案培訓督查表”“醫院感染監測督查表”“醫務人員手衛生督查表”“多重耐藥菌感染管理督查表”“醫療廢物管理督查表”“消毒隔離督查表”“重點環節、重點人群、高危因素評估表”應用及現場檢查或考核反饋；A處理：院感工作月考核總結及持續改進評價記錄表一式兩份存檔。

1.2.4 實施 2016年7月研究組使用《院感手冊》及七項院感質量督查表考核，同期對照組使用傳統式管理和記錄本記錄考核情況，每月檢查督導一次，總結反饋，好的繼續發揚，問題持續改進，進入下一循環。

1.3 評價標準

不同年度院感管理質量正項率、負項率比較，不同考核方法工作效率比較。

1.4 統計學處理

所有數據用SPSS 17.0軟件進行分析，計量資料、計數資料分別采用t檢驗和 χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究組與對照組院感質量管理正項率、負項率比較

研究組與對照組院感質量管理正項率、負項率比較見表1。

表1 研究組與對照組院感質量管理指標比較

表2 院感七項督查表與記錄本考核記錄時間比較 （ ±s）

表2 院感七項督查表與記錄本考核記錄時間比較 （ ±s）

考核方式 院感知識 手衛生 消毒隔離 院感監測 多重耐藥菌 重點人群 醫療廢物督查表 0.47±0.31 1.36±0.62 1.30±0.41 0.80±0.35 1.40±0.62 1.60±1.11 0.90±0.37記錄表 1.60±1.12 2.60±1.76 3.90±0.58 2.70±1.32 3.20±0.56 3.50±1.57 1.90±1.66 t值 2.02 2.75 43.33 7.91 22.50 4.04 7.69 P值 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 院感七項督查表與記錄本考核記錄時間比較

《醫院感染管理手冊》中七項督查表與過去使用的記錄本考核，共60次，每次7項內容，考核記錄時間比較見表2。

3 討論

3.1 院感手冊涵蓋內容全面

PDCA循環是美國品質管理專家戴明于1954年根據信息反饋原理提出的，適用所有領域，熟練掌握和靈活運用PDCA循環方法，對于提高質量管理體系運行的效果及效率十分重要。PDCA循環是一個動態的循環，它可以在組織的每一個階段中展開，也可以在整個過程的系統中展開“大環套小環、一環扣一環、小環保大環、推動大循環”，不斷解決問題或者又出現了新問題，再進入下一個循環，改進與解決質量問題。院感手冊涵蓋內容全面，醫院感染管理是醫療質量管理的重要組成部分[5], 使用《精神科醫院感染管理手冊》，運用PDCA管理模式，能夠提升醫院感染管理質量，提高工作效率，而且資料規范，書寫簡單。

3.2 創新了七項院感質量督查表

根據醫院感染管理內容和工作實際，我們自主創新了七項院感質量督查表即“院感制度職責流程預案及培訓督查表”“醫院感染監測及上報督查表”“醫務人員手衛生督查表”“多重耐藥及抗菌藥物送檢督查表”“醫療廢物管理督查表”“消毒隔離督查表”“重點環節、重點人群、高危因素評估表”，醫院感染管理的十部分內容中院感制度職責流程預案及培訓督查表、醫院感染監測及上報督查表、多重耐藥及抗菌藥物送檢督查表是兩部分內容體現在一張督查表上，其余均是一個內容一張督查表，經過一年試用，應用效果良好。自制《院感手冊》目前已在我院普及使用，并推廣應用到本院下屬的兩個一聯體單位。

3.3 引入了PDCA循環管理模式[6]

PDCA循環最早由美國的統計學家休哈特提出，1950年由戴明博士帶到日本，在推行全面質量管理中得到廣泛的應用[7]。將院感手冊全部內容按照PDCA循環管理模式運行，醫院感染管理目標更加具體化。從根本上擺脫了靠經驗管理的傳統方式，實現了由終末質量控制向環節質量控制的轉變，由事后整改變成了事前防范，將結果控制轉換成了過程控制[8]，充分體現了現代醫院管理的科學性、系統性和創新性。

3.4 提升院感管理質量

自制《醫院感染管理手冊》包含了醫院感染管理的十項大的工作，每項工作涉及了各個具體內容，是我院2015年7月創建三級甲等精神病醫院成功后的經驗總結。該手冊經過兩年使用和應用，我們認為包含院感管理內容全面，資料整理留取規范，加強了安全管理，提升了院感管理質量。表1顯示，研究組與對照組比較，醫院感染管理質量如制度職責等培訓學習、手衛生、消毒隔離、多從耐藥菌、醫療廢物管理正項率與醫院感染、漏報負項率比較，差異具有統計學意義（P＜0.01）。

3.5 提高工作效率

《醫院感染管理手冊》中七項督查表、三項記錄表及六項附表，均以打鉤式呈現，特別是自查或檢查考核時，縮短時間，提高工作效率。表2顯示：兩組考核督查時間比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），這充分說明，《院感手冊》督查表，項目齊全，內容具體，書寫簡單，使用效果良好。