博弈企業(yè)醫(yī)院改革收官年

這一輪改革從一開始就特征鮮明，大型資本進場，醫(yī)療集團爆發(fā)。

2018年是國有企業(yè)剝離旗下企業(yè)醫(yī)院的收官之年，中央和省區(qū)市國資委部門都在加緊推進工作。

河北省是國內(nèi)煤炭鋼鐵產(chǎn)業(yè)大省，煤鋼國有企業(yè)舉辦的醫(yī)院數(shù)量也不少。2018年6月初，河鋼集團宣鋼公司收到省里發(fā)改委、國資委的通知要求，讓國有企業(yè)上報醫(yī)院剝離改革的情況。

6月27日，國資委召集37家中央企業(yè)，召開中央企業(yè)辦醫(yī)療機構(gòu)深化改革座談會，了解中央企業(yè)辦醫(yī)療機構(gòu)深化改革進展情況，督促央企辦醫(yī)療機構(gòu)加快剝離。

臨近企業(yè)醫(yī)院剝離改革的時間節(jié)點，國內(nèi)迅速崛起的各家醫(yī)療集團也在緊張忙碌。他們時不時就會發(fā)布消息，整體改革各地大型國企旗下的全部醫(yī)院。

北京弘慈醫(yī)療投資管理有限公司（以下簡稱“弘慈集團”）副總經(jīng)理馮馳告知記者，公司中高層頻繁在全國各地出差，洽談、跟進項目，年底之前多個項目要逐一落地。另外，公司在包頭、唐山、張家口運營的4家醫(yī)院，也有大量日常事務(wù)需要總部參與協(xié)調(diào)處理。

最后剩下的4個月時間，企業(yè)醫(yī)院剝離改革正在全方位加緊推進。按照2018年3月的最新文件要求，“從2019年起不得以任何方式向大型獨立工礦區(qū)企業(yè)辦醫(yī)療機構(gòu)提供補貼”。

國內(nèi)數(shù)以千計的企業(yè)醫(yī)院，很快就要進入下一個發(fā)展新階段。

公立醫(yī)院大分化

很多企業(yè)醫(yī)院建院都可以追溯到上個世紀50年代，“企業(yè)醫(yī)院是在國家工業(yè)化過程中發(fā)展起來的”。中國醫(yī)院協(xié)會企業(yè)醫(yī)院分會主任委員金永成告訴記者。政府對國有企業(yè)比較重視，企業(yè)醫(yī)院有勞保醫(yī)療穩(wěn)定支撐，發(fā)展一度處于黃金時期。

因此，企業(yè)醫(yī)院從建立之初就是國內(nèi)公立醫(yī)院隊伍的中堅力量之一。到上一輪國企改革時期，也就是90年代中后期，企業(yè)醫(yī)院數(shù)量已經(jīng)達到六七千家之多。

企業(yè)醫(yī)院的工作環(huán)境、設(shè)備條件、人員水平，很長一段時間甚至優(yōu)于地方政府舉辦的公立醫(yī)院，尤其是在一些老工業(yè)城市。在一些老工業(yè)城市，國有企業(yè)不僅提供醫(yī)療服務(wù)，還舉辦學(xué)校，甚至提供供水、供電、供熱和物業(yè)管理等公共服務(wù)，甚至有自己的公檢法機關(guān)，比如石油城大慶。

在這樣一種模式下，企業(yè)醫(yī)院在部分區(qū)域的優(yōu)勢地位一直持續(xù)到上個世紀90年代中后期。比如，唐鋼醫(yī)院在唐山，宣鋼醫(yī)院在張家口，過去都屬于區(qū)域醫(yī)療第一梯隊，也形成了一批自己的優(yōu)勢學(xué)科。

而且，上述兩家醫(yī)院如今的骨干主任，很多人就是在上世紀90年代進入醫(yī)院的，而且全都是當(dāng)時稀缺的正規(guī)醫(yī)學(xué)院校本科生。這些醫(yī)生當(dāng)初選擇到企業(yè)醫(yī)院工作，因為企業(yè)醫(yī)院當(dāng)時還是醫(yī)學(xué)生求職時的“香餑餑”。

不過，隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，“企業(yè)辦社會”的國企自身也成為改革的對象，剝離企業(yè)醫(yī)院呼聲漸高。而且，很多企業(yè)醫(yī)院因為長期封閉運行，主要收治企業(yè)的職工，競爭意識和服務(wù)意識不強，技術(shù)能力和服務(wù)水平在90年代以后的市場經(jīng)濟環(huán)境中略顯頹勢。

2002年前后，在中央政府催促下，國有企業(yè)通過改制、移交等改革措施，剝離了部分醫(yī)院。不過，即使這一波改革之后，國有企業(yè)依然保留了大量醫(yī)院。

時間進入新世紀，全民醫(yī)保在國內(nèi)逐漸推開，醫(yī)療消費大釋放。在激烈的醫(yī)療市場競爭中，國內(nèi)數(shù)以萬計的公立醫(yī)院在規(guī)模、技術(shù)實力上迅速出現(xiàn)一波大分化。大型三甲醫(yī)院在醫(yī)療市場迅速崛起，業(yè)務(wù)量快速攀升，切走了更大份額的蛋糕，不斷擠壓中小型醫(yī)院發(fā)展空間。很多城市二級醫(yī)院的發(fā)展日漸逼仄，其中就包括一部分城區(qū)企業(yè)醫(yī)院。

宣鋼醫(yī)院過去跟張家口地區(qū)四五家醫(yī)院屬于區(qū)域內(nèi)第一梯隊。隨著醫(yī)院發(fā)展分化，河北北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院和251醫(yī)院在張家口地區(qū)搶跑，甩開了其他醫(yī)院。2022年冬奧會將在張家口市舉辦，張家口市第一醫(yī)院屬于地方政府重點扶持發(fā)展的醫(yī)院，目前已晉升三甲。相比之下，宣鋼醫(yī)院發(fā)展則相對遲滯。

企業(yè)醫(yī)院走弱的一二十年時間，恰好是中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)爆炸式增長的時期，也是微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)逐步推廣的時期。唐山弘慈醫(yī)院副院長劉建會指出，上世紀90年代，醫(yī)院里有些醫(yī)生已經(jīng)開始關(guān)注微創(chuàng)手術(shù)，但是由于發(fā)展受限，跟同行的差距逐漸拉大。

新技術(shù)上不去，時間一長，企業(yè)醫(yī)院醫(yī)生的積極性受到打擊，甚至出現(xiàn)人員流失。醫(yī)生就算在外面學(xué)習(xí)到新技術(shù)，若患者數(shù)量有限，也無法穩(wěn)定持續(xù)開展。而且，新技術(shù)上不去還導(dǎo)致一個不利的局面，醫(yī)院收入增長越來越依賴于開藥，藥占比自然逐漸走高。

這些問題一直延續(xù)到現(xiàn)在。

企業(yè)醫(yī)院持續(xù)改革

企業(yè)醫(yī)院改革早在上一輪國企改革就已經(jīng)開始了。

上世紀90年代中后期，企業(yè)封閉運行的醫(yī)保社會化管理，與新建立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并軌。當(dāng)時，改革的初衷之一就是給予患者就醫(yī)的自由選擇權(quán)，破解藥品濫用、“三長一短”、看病費用激增等種種難題。

2004年，唐鋼醫(yī)保與唐山社會醫(yī)保并軌后，唐鋼職工看病可以在唐山20多家定點醫(yī)院選擇了。唐鋼職工過去只能在唐鋼醫(yī)院首診，大病需要由唐鋼醫(yī)院轉(zhuǎn)診。醫(yī)保社會化之后，唐鋼醫(yī)院患者不斷流失。

這也成為唐鋼探索更大幅度改革的動力之一。當(dāng)時，唐鋼醫(yī)院管理層希望能夠引入資方進行改制，希望阻止醫(yī)院發(fā)展的頹勢。可惜，這一改革后來中途夭折。

而且，唐鋼醫(yī)院第一輪改革探索，則代表著政府一直鼓勵的另一大改革方向。2002年，國家六部委《關(guān)于若干城市分離企業(yè)辦社會職能分離富余人員的意見》，提出通過移交地方、壓縮停辦、改制等途徑改革企業(yè)醫(yī)院。

不過，上述兩方面的改革，各地在實際推進中都有反復(fù)。

不同企業(yè)有不同的情況，一部分企業(yè)的醫(yī)保社會化改革長期拖延。同在河北省，唐鋼醫(yī)保2004年與社會并軌，宣鋼醫(yī)保則拖延到2014年，還有一些企業(yè)至今沒有最終完成醫(yī)保并軌。醫(yī)保并軌一再拖延，反而讓部分醫(yī)院越發(fā)依賴于原企業(yè)醫(yī)保，喪失市場競爭能力。

跟唐鋼醫(yī)院一樣，很多企業(yè)醫(yī)院在2002年以后嘗試過改革轉(zhuǎn)型。移交地方政府往往是首選。不過，地方政府接收企業(yè)醫(yī)院移交，也要解決人員編制安排問題，往往希望企業(yè)能夠提供一部分資金。當(dāng)時國營企業(yè)經(jīng)營壓力大，僅有少部分醫(yī)院移交成功。

移交不成，很多醫(yī)院就留了下來。2008年前后，國有企業(yè)經(jīng)營狀況比較好，一度加大了對企業(yè)醫(yī)院的扶持力度。比如，宣鋼醫(yī)院和唐鋼醫(yī)院的十多層的綜合大樓也是在2011年前后建起來的。這一時期，企業(yè)醫(yī)院移交、改制等探索實際上有一定程度放緩。

除了移交的探索，一部分醫(yī)院在當(dāng)時選擇職工集體持股改革。其中一部分醫(yī)院經(jīng)過一段時間的發(fā)展，依然乏力，有些甚至進行二次改制。中國石化2004年前后將旗下一系列醫(yī)院以職工集體持股模式進行改制，但是一部分醫(yī)院改制后不斷重組，發(fā)展前景不盡如人意。

金永成指出，“職工全員持股”，“人人都是股東，三年一改選”；“如果院長管理嚴格，就會被選掉；如果管理不嚴，醫(yī)院又沒有發(fā)展”，在關(guān)鍵決策時反而很難有共識；“二次改制就是要尋找主心骨，引進控股50%以上的大股東，同時希望引入穩(wěn)定的資金投入”。

“員工集體持股是為了減少改制阻力而采取的妥協(xié)性方案。”上海交大醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展與改革研究所所長曹健直言，長期來看，無法承受醫(yī)院改革發(fā)展之重，并不是好的選擇。

盡管有時高潮，有時低潮，金永成還是指出，改革的大方向一直沒有變。他強調(diào)，“剝離企業(yè)辦社會的職能，一直是黨中央、國務(wù)院、國資委堅定不移的目標(biāo)。這一改革目的始終是要為國企的主業(yè)發(fā)展減負。”

國務(wù)院國資委企業(yè)改革局副局長吳同興最近透露出來的數(shù)據(jù)，多年改革下來，到2017年年底，國有企業(yè)舉辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)還剩2000多家。

十八大以后，政府提出大力發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)，鼓勵社會資本辦醫(yī)，多個文件接連喊話企業(yè)醫(yī)院改革，而且市場反饋也非常激烈。2014年全國“兩會”期間，全國政協(xié)委員郭廣昌呼吁政府改制全國剩下的3000多家非政府辦公立醫(yī)院。

而且，國家指導(dǎo)政策也逐漸明晰，在接連多個政府文件之后，最終形成了業(yè)界熟悉的“134號文件”。2017年8月底，國務(wù)院六部委印發(fā)《關(guān)于國有企業(yè)辦教育醫(yī)療機構(gòu)深化改革的指導(dǎo)意見》，通過移交地方、關(guān)閉撤銷、資源整合、重組改制等形式改革企業(yè)醫(yī)院，明確提出到2018年年底前基本完成主輔分離。

“2018年底之后，不以醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)為主業(yè)的國有企業(yè)原則上不再參與舉辦，必須保留的不能再行使主要舉辦職責(zé)。”金永成指出，“這一次下的決心很大”，要求所有國有企業(yè)必須有動作，涉及國有企業(yè)依然保留的全部醫(yī)院。

大型醫(yī)療集團登場

隨著政策的逐步明朗化，新一輪企業(yè)醫(yī)院剝離改革熱潮來臨。而且，這一輪改革從一開始就特征鮮明。

前一輪企業(yè)醫(yī)院改制時期，因為國內(nèi)資本市場積累有限，專業(yè)投資機構(gòu)還難得一見。這一輪形勢完全不同，大型企業(yè)紛紛成立醫(yī)院并購事業(yè)部門，大量專業(yè)投資機構(gòu)開始跟進，在市場上尋找優(yōu)質(zhì)投資并購標(biāo)的。

2014年以后，跟中信、北大醫(yī)療、華潤、復(fù)星等大型企業(yè)關(guān)系密切的投資機構(gòu)開始密切關(guān)注企業(yè)醫(yī)院改革。而且，國有企業(yè)剝離醫(yī)院，也傾向于將醫(yī)院交給大型資本和有實力的企業(yè)。

截至目前，上述四家企業(yè)背景的投資機構(gòu)，控股醫(yī)院數(shù)量逐漸增加，床位規(guī)模都已破萬，還在一步步擴大，被業(yè)內(nèi)稱為“四大醫(yī)療集團”。

僅以中信產(chǎn)業(yè)基金來說，旗下弘慈集團、新里程兩家公司同時發(fā)力，2015年以來在企業(yè)醫(yī)院改制中可謂后來居上。

弘慈集團目前已經(jīng)在京津冀地區(qū)控股4家醫(yī)院，其中3家屬于企業(yè)醫(yī)院。弘慈醫(yī)療集團董事、總經(jīng)理李蜀光告訴記者，公司目前已經(jīng)在京津冀、內(nèi)蒙古、山東、河南等地基本完成布局，西南、西北地區(qū)醫(yī)院項目也正在洽談中。

到2020年的時候，弘慈旗下醫(yī)院數(shù)量或?qū)⑦_到15家，床位規(guī)模突破2萬張。

除了這些代表性醫(yī)療集團，一些希望在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)尋找機會的醫(yī)藥企業(yè)、房地產(chǎn)企業(yè)、保險企業(yè)等也在關(guān)注企業(yè)醫(yī)院改革。這些市場化運營的大型投資機構(gòu)，更容易受到國有企業(yè)的青睞，接收大量被剝離的企業(yè)醫(yī)院。

2013年以來，公立醫(yī)院數(shù)量明顯減少，其中絕大一部分就是非營利性企業(yè)醫(yī)院轉(zhuǎn)制為營利性醫(yī)院。衛(wèi)生部門統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，僅2017年，全國公立醫(yī)院數(shù)量減少411家。這其中很大一批就是企業(yè)醫(yī)院改制，轉(zhuǎn)型為社會資本運營的醫(yī)院。

目前，企業(yè)醫(yī)院往往跨區(qū)域分散分布，投后管理問題逐漸顯現(xiàn)，對市場上主要醫(yī)療集團正在提出挑戰(zhàn)。一部分機構(gòu)更熟悉財務(wù)投資，缺乏醫(yī)院管理經(jīng)驗，勢必會遭遇“成長的煩惱”。

弘慈集團投資拓展部總監(jiān)李振東毫不避諱地指出，接手大量醫(yī)院之后，各家醫(yī)療集團下一步都要去比拼投后運營管理，“看誰能把企業(yè)醫(yī)院經(jīng)營得更好”。

面對這樣的挑戰(zhàn)，弘慈集團管理層還是希望通過集團化管理、業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)來形成發(fā)展合力，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)增值和資產(chǎn)增值。李蜀光指出，為了培育重點醫(yī)院，集團未來會在周邊區(qū)域托管、并購部分醫(yī)院，“形成以產(chǎn)權(quán)為紐帶的醫(yī)聯(lián)體”；另外，醫(yī)院的后勤服務(wù)、洗滌消毒、檢驗檢測等也會專業(yè)化運營，甚至謀劃發(fā)展成為區(qū)域平臺；“通過產(chǎn)業(yè)化、集群化、專業(yè)化的方式在區(qū)域市場深耕”。

同時，弘慈集團副總經(jīng)理劉軼博則介紹，弘慈還會在集團內(nèi)部通過開辦管理學(xué)院、護理學(xué)院等方式，培訓(xùn)醫(yī)院中層干部，實現(xiàn)集團內(nèi)部管理的均質(zhì)化。

企業(yè)醫(yī)院故事未完

“2018年年底要完成企業(yè)醫(yī)院剝離，這項工作逐漸接近尾聲。原來很多人的想法是企業(yè)醫(yī)院這一輪剝離改革以后，企業(yè)醫(yī)院以后就沒有了。不過，企業(yè)醫(yī)院改革發(fā)展，顯然并不是就這樣就結(jié)束了。”金永成告訴《中國醫(yī)院院長》。

一些特殊行業(yè)還會保留一些醫(yī)院，比如核工業(yè)企業(yè)和軍工企業(yè)，但是可能更多面向內(nèi)部服務(wù)。比如，中國核工業(yè)集團將5家醫(yī)院重組為中核醫(yī)療，新公司成為集團旗下從事醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)投資與管理的專業(yè)平臺。

另外，當(dāng)前煤炭、化工、鋼鐵等傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)持續(xù)低迷，房地產(chǎn)也不被看好，而大健康產(chǎn)業(yè)則被視為朝陽產(chǎn)業(yè)，社會資本紛紛注資，“千軍萬馬在進入醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)”。部分國有企業(yè)自然也看好醫(yī)院發(fā)展前途，也想保留住自己的企業(yè)醫(yī)院。

圖1 國企醫(yī)院重組剝離時間節(jié)點

實際上，早在2014年，一些央企就早有規(guī)劃，希望能夠把旗下醫(yī)院剝離后，仿效四大醫(yī)療集團實行集團化運營，甚至不排除打包上市。而且，前述的134號文件，其實也給部分央企醫(yī)院多元化探索留下了政策空間。

馮馳指出，按照134號文件精神，央企也可以在資產(chǎn)評估后，把醫(yī)院打包無償劃撥給國資委指定的以健康產(chǎn)業(yè)為主的國有企業(yè)，比如華潤、國藥等；也有可能劃轉(zhuǎn)給國資委下屬的主要資產(chǎn)處理平臺，比如誠通、通用、國新、國投等。

2015年，原國家衛(wèi)生計生委數(shù)據(jù)顯示，央企舉辦的醫(yī)院就超過1200家。央企的多元化探索勢必還會催生出另外一批醫(yī)療集團。

央企醫(yī)院通過重組、劃轉(zhuǎn)等方式進行集團化、專業(yè)化運營，轉(zhuǎn)型為醫(yī)療集團，“副業(yè)變主業(yè)”，“就必須要產(chǎn)生效益”。那么，下一步經(jīng)營管理要探討的是，主業(yè)到底如何經(jīng)營？轉(zhuǎn)型如何實現(xiàn)？非營利性定位是否要改變？金永成認為，這些都是需要回答的現(xiàn)實問題。

一家民營醫(yī)院經(jīng)營者還告訴記者，央企醫(yī)院重組、劃轉(zhuǎn)，從一家國企進入另外一家國企，最大的潛在問題可能是體制機制沒有根本性變化，那樣最終也將無法釋放生產(chǎn)力，無法適應(yīng)市場競爭。

而且，一般來說，企業(yè)醫(yī)院改制剝離，投資機構(gòu)以增資方式進入，形成醫(yī)院發(fā)展基金，解決投入不足的問題。但是，央企醫(yī)院以重組、劃轉(zhuǎn)實現(xiàn)剝離，能否為醫(yī)院解決后續(xù)資金持續(xù)投入的問題？這也是一個問題。

盡管有不同的改革形式，但是企業(yè)醫(yī)院剝離已經(jīng)到了收尾階段。金永成最后指出，“國資委剝離企業(yè)辦社會的決心是堅定不移的，時間、目標(biāo)、方式已經(jīng)明確，企業(yè)醫(yī)院也要順勢而為”。