中國衛生政策制定應基于衛生研究

以《“健康中國2030”規劃綱要》中個人衛生支出占比的目標設定為例，表明衛生研究在中國衛生政策制定中發揮著越來越重要的作用。

健康是人的基本權利，是國家發展和繁榮的重要基礎。為更好滿足人民群眾的健康需要，黨中央、國務院實施了多輪重大醫療衛生改革1。為保障人民群眾人人享有基本醫療衛生服務，2009年中國啟動了新一輪深化醫藥衛生體制改革，改革取得了重大成功，尤其是在全面醫療保險覆蓋方面2。中國國民健康水平方面取得了不少的成績，但也應認識到工業化、城鎮化、老齡化，以及環境和人們生活方式的改變所帶來的新挑戰，重大和長期的健康相關問題仍有待解決3-6。在這樣的背景下，《“健康中國2030”規劃綱要》（以下簡稱《綱要》）應運而生。但是，在《綱要》制定過程中，面對上述多方面挑戰以及宏觀經濟增速下行，為公共衛生政策制定提供科學依據十分必要。

《綱要》概述

2016年10月，中共中央和國務院發布《綱要》，這是衛生領域一項重要的國家中長期戰略。《綱要》旨在推動健康的生活方式，改善醫療服務，優化健康產業，到2020年建設成可持續的覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，到2030年，促進全民健康的制度體系更加完善，主要健康指標進入高收入國家行列7。《綱要》明確了“健康優先、改革創新、科學發展、公平公正”四項核心原則。為監督和評價相關戰略目標，確定了到2020年、2030年需要實現的五大領域13項指標的目標。《綱要》框架見圖1。

圖1 《“健康中國2030”規劃綱要》框架

《綱要》是一攬子國家健康行動計劃，涉及醫療衛生領域的各重要方面，如嬰兒和孕產婦健康、心理健康、健康老齡化、健康促進和教育、慢性病控制和管理、疾病預防、醫療衛生服務提供能力建設、健康環境的創建（水及空氣質量改善），以及健康服務與保障。醫療衛生籌資保障機制對保障人群醫療服務利用至關重要，衛生總費用中個人衛生支出占比是衡量居民醫療經濟負擔和衛生籌資公平性的重要指標。《綱要》設定了衛生總費用中個人衛生支出占比的目標7。

衛生費用核算及衛生總費用中個人衛生支出占比

圖2 2000—2016年衛生總費用籌資構成

政策制定者和各利益相關方越發認識到對衛生資源監測的重要性。衛生費用核算能夠系統地描述衛生保健產品和服務消費有關的資金流8。在世界銀行的支持下，20世紀80年代中國衛生費用核算工作開始啟動，此后中國衛生費用核算方法和數據質量不斷提升。

在中國，衛生總費用是指在醫療保健和服務方面的總花費9，這與國際標準一致。從籌資角度看，衛生總費用包括政府衛生支出、社會衛生支出（主要包括社會醫療保險繳費、商業醫療保險保費、非政府組織捐贈等）和個人衛生支出三部分。個人衛生支出是指由家庭承擔的直接醫療花費8。個人衛生支出受個人或家庭的支付意愿和能力影響。當衛生籌資體系過度依賴個人衛生支出時，家庭容易發生災難性衛生支出，甚至陷入貧困或者因負擔不起醫療費用而放棄治療。世界衛生組織的一項研究表明，衛生總費用中個人衛生支出占比每增加1%，家庭發生災難性衛生支出風險提高2.2%。個人衛生支出占比降低到30%以下通常能比較有效地規避人群就醫經濟風險，同時也可以減少不同經濟水平人群的醫療服務利用的差異10。

中國就醫經濟負擔和個人衛生支出

20世紀80年代以來，中國衛生籌資政策的變化使得個人醫療費用負擔快速上升，這主要有兩個方面的原因11。首先是醫療保險覆蓋水平的急劇下降，尤其是農村居民的保險覆蓋水平。主要是由于隨著農村集體經濟的解體，動搖了合作醫療賴以生存的經濟基礎。其次是允許醫療機構通過服務收費補償運行成本這一政策的實施，對機構產生了通過過度醫療和過度處方等獲取收入的激勵。按項目付費成為醫療保健籌資的主要模式12-13。這些衛生籌資政策的變化在衛生費用有關指標上有所反映。衛生總費用中個人衛生支出占比從1980年的21.2%飆升到2001年的60%9。在這期間，有關高額醫療費用所造成的醫療經濟負擔不斷增長。2008年，家庭個人衛生支出占家庭消費性支出的平均水平為12.1%，約13%的家庭發生災難性衛生支出14。世界衛生組織的研究顯示，在籌資公平性方面，中國在191個成員國中位列188位15。對個人衛生支出的過度依賴加劇了中國衛生籌資的不公平。

為了緩解人民群眾的就醫經濟負擔，確保醫療服務的公平可及，中國政府實施了一系列的醫療衛生改革，并為實現醫改目標付諸了巨大的努力和探索1。其中包括通過設定衛生總費用中個人衛生支出占比的目標，以減少人民群眾的就醫經濟負擔。例如，在《衛生事業發展“十二五”規劃》中明確將個人衛生支出占比作為發展指標之一，并提出“到2015年個人衛生支出占衛生總費用的比重應降到30%以下”的目標16。在“十二五”期間，醫療保險覆蓋水平不斷擴大，政府衛生投入大幅增加，居民就醫經濟負擔大幅下降。衛生總費用中個人衛生支出占比從2001年的60%下降到2016年的28.8%9(圖2)。

但是，醫療費用負擔仍然存在，因病致貧問題仍沒有根除。雖然中國政府在扶貧上取得了令人滿意的成就，例如，農村絕對貧困人口從2000年的4.62億快速下降到2015年的5600萬17。但是，2015年貧困人口中約44.1%是由于疾病造成的18。消除因病致貧成為政府實現全民健康覆蓋和全面小康社會目標的優先領域之一。因此，健康中國的實現需要要求在《綱要》中明確今后時期衛生總費用中個人衛生支出占比的具體目標，以監督和評價對居民醫療經濟風險的保護水平，并為未來的政策制定提供參考信息。

圖3 2018—2030年衛生總費用籌資構成預測

衛生總費用中個人衛生支出占比預測和應用

設定合理的衛生費用中個人衛生支出占比目標需要精確預測衛生費用和籌資發展趨勢，這是一項極具挑戰性的工作，尤其是在社會經濟轉型的背景下，加之城鎮化、老齡化以及從以傳染性疾病為主到以慢性病為主的流行病學變化，都影響著未來衛生費用的變化。同時，制定個人衛生支出占比的目標值，也需要綜合考慮國際衛生費用的發展趨勢、未來中國公共財政和醫療保險的發展方向。

按照分析單位的聚合水平和衛生費用的范圍，衛生費用預測模型可以分為3大類，即宏觀模型、組分模型以及微觀模擬模型19。組分模型按照衛生費用類別、人群類別等分類的結合預測衛生費用。組分模型通常用于預測長期費用趨勢。

為了回答城鎮化、老齡化、流行病學變化以及政策干預（例如分級診療）對未來衛生費用的影響，我們選擇了基于組分預測模型。在模型中，所考慮的解釋變量包括了未來的人口規模、年齡結構、城鎮化、疾病患病情況、醫療服務利用水平、醫療服務利用的機構流向以及醫療服務價格等因素。在預測衛生費用的資金籌集時，綜合考慮了中國以及國際衛生費用的增長趨勢，以及未來可能實施的衛生籌資政策。在預測得到政府衛生支出和社會衛生支出后，用衛生總費用扣減政府衛生支出和社會衛生支出，計算得到個人衛生支出占比。研究結果見圖320。

研究結果經過有關專家及原國家衛生和計劃生育委員會、財政部等部門官員研討論證后，呈交給原國家衛生和計劃生育委員會，并最終寫入《綱要》。具體看，《綱要》中指出到2020年衛生總費用中個人衛生支出占比應降到28%，到2030年降到25%7。應用現有監測指標（例如，衛生總費用中個人衛生支出占比），結合人群就醫經濟負擔和衛生籌資公平數據以及健康結果數據，可用于評價、調整和改善政府衛生投入、醫療保障等相關政策。

結論

作為中國國家層面重要的健康行動計劃，《綱要》開啟了衛生政策制定以循證為基礎的新征程。對衛生循證政策需要意識的不斷增強，意味著衛生研究將在中國公共衛生政策制定上發揮越來越重要的作用。