唾液標志物在慢性牙周炎診療中的評估價值及研究進展

石方玉　劉樹泰

【摘要】 慢性牙周炎（chronic periodontitis，CP）進展緩慢，早期階段臨床癥狀不明顯，常常因未受重視而錯過了最佳治療期。目前CP的診斷依賴于臨床檢查，包括菌斑指數、探診出血、牙周袋檢查、臨床附著水平和骨組織破壞等指標，但這些指標不足以預測易感人群在未來患CP的風險，且主要反映當前的疾病狀態而非疾病活動。唾液是與牙周狀況密切相關的體液，唾液中主要含有細菌和宿主來源的標志物，唾液標志物對CP的易感性評估及輔助診斷具有臨床意義，對判斷牙周療效和預后評估也有一定的幫助。本文就唾液標志物在慢性牙周炎診療中的評估價值及研究進展作一綜述。

【關鍵詞】 唾液標志物； 慢性牙周炎； 診療； 評估

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.16.087 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）16-0-03

慢性牙周炎（chronic periodontitis，CP）是細菌感染導致的牙周支持組織發生破壞的慢性進展性疾病，由于牙周組織再生能力有限，因此評估個體患病風險以便早期診斷疾病、進行臨床干預有非常重要的臨床意義。

生物標志物指在正常的生物學過程、致病過程或治療性干預的藥物反應中被用于客觀測量和評價的指標[1]。慢性牙周炎的理想生物標志物能夠診斷疾病存在、反映疾病嚴重程度、監測疾病對治療的反應、預測疾病的預后進展。如果一種或幾種生物標志物存在于CP患者唾液中或在疾病開始前被確定為一定濃度的閾值，能夠反映疾病嚴重程度，監測疾病對治療的反應可以作為評估CP易感性、嚴重程度和療效的唾液標志物。唾液采集方便安全、簡單易行、無創可重復、對患者不適度最小，唾液檢測對血友病患者、老年人來說具有明顯優勢，也提高了患者需要頻繁采樣進行疾病監測和臨床治療效果監測的依從性。CP的唾液標志物有助于評估疾病存在及疾病發生進展的風險，有廣闊的應用前景。

1 細菌來源的唾液標志物

細菌在牙周大環境中定植，相關牙周致病菌及代謝產物可考慮作為CP唾液標志物。需要注意的是，CP細菌來源的唾液標志物研究可能存在種族、生活環境及飲食結構的差異[2]。

紅色復合體是與牙周炎密切相關的菌群，包括福賽坦氏菌（Tannerella forsythensis，Tf）、牙齦卟啉單胞菌（Porphyromonas gingivalis，Pg）、齒垢密螺旋體（Treponema denticola，Td）。Pg是CP病變區或活動部位最主要的優勢菌[3]，CP組唾液中Pg檢出率顯著高于牙周健康（periodontally healthy，PH）組，檢出結果與牙周炎癥情況有一定相關性[4]，CP組唾液中Pg的數目顯著高于PH組[5]，以上表明Pg可以作為評價CP易感性的唾液標志物，對輔助診斷慢性牙周炎有一定的臨床意義。相關研究提示Tf、Td也有鑒別CP的潛能[4，6-8]。

幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori，Hp）、具核梭桿菌（Fusobacterium nucleatum，Fn）、中間普氏菌（Prevotella intermedia，Pi）、銅綠假單胞菌和不動桿菌屬（Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter spp.）作為細菌來源的唾液標志物有相關研究，在CP診療中表現出一定的臨床價值[7-9]。

細菌釋放二肽基肽酶Ⅳ（dipeptidyl peptidase Ⅳ，DPP Ⅳ）導致膠原的降解，CP組唾液中DPPIV活性顯著高于PH組且與炎癥破壞程度呈正相關[10]。但DPPIV能否預測疾病進展還需進一步研究。

雖然在PH組唾液中能檢測到致病菌，但只要致病菌數目沒有超過自身閾值就不會發生病變[6]，Nonnenmacher等[11]認為PH個體與CP患者間的主要區別并不是致病菌檢出率的不同而是致病菌數量的不同，所以需要明確唾液中牙周病原菌數量與CP患病風險之間的關系。迄今，有關輕、中、重度CP患者唾液中牙周致病菌數量的相關性研究未見報道。

2 宿主來源的唾液標志物

2.1 與炎癥相關的唾液標志物

微生物可通過刺激宿主使其產生大量的炎癥介質（酶、炎性細胞因子、介導炎癥的蛋白質等）間接致病。

白細胞介素是一類促炎癥標記物，通過誘導其他細胞因子來增強免疫應答。白細胞介素1β（interleukin-1β，IL-1β）促進黏附分子和其他介質誘導、擴增牙周組織炎癥反應，促進破骨細胞的形成及骨吸收，關于IL-1β能否作為輔助診斷CP的唾液標志物目前尚無定論[12-13]。有相關研究表明，IL-4、IL-6、IL-10、IL-18也可作為輔助診斷CP的指標[14-17]。

8-羥基脫氧鳥苷（8-hydroxydeoxyguanosine，8-OHdG）是一種DNA氧化損傷產物，是最常見的評價慢性炎癥損傷的標志物，可能與炎癥及骨吸收相關。CP組唾液中8-OHdG的含量顯著高于PH組，治療后顯著下降[16]，8-OHdG含量與平均CAL，CAL>5 mm、CAL>7 mm位點所占百分比成正相關[17]，這提示牙周炎癥和唾液中8-OHdG含量間存在相關性，8-OHdG可以考慮作為反映牙周組織健康狀況的唾液標志物。

唾液免疫球蛋白以分泌型IgA為主體，其次為IgG。唾液IgA、IgG水平可反映牙周組織炎癥程度。唐曉琳等[18]發現CP組唾液中IgG濃度顯著高于PH組，與臨床參數顯著正相關，治療后濃度明顯下降。IgG可考慮作為判斷CP患者治療預后的指標。

髓過氧化物酶、一氧化氮、血管內皮生長因子、血小板活化因子、腫瘤壞死因子-α、miRNA-146a等與牙周炎癥狀態相關，顯示臨床輔助診斷CP及療效評估的潛能，還需進一步研究。

2.2 與軟組織破壞相關的唾液標志物

基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）是與牙周軟組織破壞有關的蛋白溶解酶家族。MMP-8是其中主要的膠原基質降解酶，可降解Ⅰ～Ⅲ型膠原，造成牙周結締組織破壞[12]。MMP-8在CP組唾液中的檢測水平反映出牙周病變嚴重程度[12-13]，將來可嘗試用MMP-8單克隆抗體實時監測唾液MMP-8的變化，判斷疾病狀態，為評價臨床治療效果、評估牙周炎發展變化及預后提供依據。

肝細胞生長因子（hepatocyte growth factor，HGF）是一種具有再生和細胞保護作用的愈合因子，可能與結合上皮的根向遷移有關。HGF在局部炎癥部位活性降低，重度CP組唾液中的HGF濃度相比PH組高但生物活性降低[19]，且唾液HGF水平與PD>4 mm、PD>6 mm和探診出血位點數量顯著相關[20]。HGF水平在判斷牙周組織的活動性破壞中有重要意義。

中性多形核粒細胞彈性蛋白酶（granulocyte elastase，EA）是一種蛋白水解酶，唾液中EA水平可以反映牙周軟組織的破壞情況[21]，可通過測定唾液EA水平進行牙周篩查及全口牙周評估，但對于不同類型牙周炎的診斷還需進一步結合臨床牙周檢查及X線片。

2.3 與骨破壞相關的唾液標志物

牙槽骨吸收是CP的一個重要病理表現，評價CP骨破壞的指標主要包括堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、骨保護素（Osteoprotegerin，OPG）、核因子-κB受體活化因子配體（receptor activator for nuclear factor-κB ligand，RANKL）和鈣。

OPG又叫破骨細胞抑制因子，可誘導成熟破骨細胞凋亡。OPG在CP組唾液中的濃度明顯低于PH組，翻瓣術后的水平相比基線明顯升高[22]。RANKL與骨改建和牙周組織破壞有關，當唾液中OPG濃度較高時與RANKL結合，抑制破骨細胞的分化、激活，阻斷破骨細胞的形成[23]。雖然唾液中RANKL、OPG的濃度及其比值可作為牙周破壞程度衡量指標，但易感人群年齡、吸煙習慣等因素也可能影響患者的組織破壞程度，仍需排除影響因素進一步研究。

鈣離子濃度的增加與慢性牙周炎的發展成正相關[24]，唾液中鈣離子濃度與牙周袋探診深度、探診深度>4 mm的位點數目及臨床附著喪失水平呈正相關。唾液中ALP顯示出鑒別CP的潛能，反映牙周組織的炎癥和破壞程度[25]。Rosa等[26]研究表明，幾丁質酶家族中的CHI3L1在破骨細胞的分化過程中表達增高，提示CHI3L1在促進骨吸收中可能發揮著重要作用。CHI3L1在CP組唾液中的表達水平顯著高于PH組，且在牙周基礎治療后其表達水平顯著降低。以上研究提示鈣、ALP、CHI3L1可作為評估CP病變進展程度的唾液標記物。

2.4 其他唾液標志物

唾液中含有豐富的介導細胞間的物質、抗微生物成分及其他物質，其發揮的防御作用顯示出一定的臨床意義。研究發現CP患者唾液中人β-防御素-2、人α-防御素-1水平比PH者高[27-28]。唾液中的多種抗菌肽在先天免疫反應中發揮著重要作用，然而由于抗菌肽以濃度依賴性方式聚集，宿主衍生的酶和細菌酶的降解作用削弱了測試方法的靈敏度，可以考慮將抗菌肽與其活化劑或靶蛋白一起測量，提高診斷價值。

近年來，唾液代謝組學、基因組學等領域迅速發展，依靠唾液檢測和診斷口腔疾病取得了很大進展。但目前，唾液檢測在牙周臨床應用中還需解決以下3個主要問題：（1）篩選準確靈敏的唾液標志物，聯合應用宿主來源與細菌來源的標志物，可能更有助于CP的臨床診療評估；（2）尋找高效的唾液分析方法，唾液檢測在CP中的應用雖然技術可行但仍有挑戰，不同的唾液取樣方法（休息與刺激、整體與個別腺體取樣）和檢測方法獲得的數據都會對結果造成相應影響；（3）評價臨床有效性，在人群中的驗證可能是最大的障礙，還需廣泛應用以實現其臨床價值。

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（收稿日期：2017-12-27）