相位值在鑒別原發性中樞神經系統淋巴瘤與膠質母細胞瘤中的作用

焦鎏鎏 張 茜 張 禹

原發中樞神經系統淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma,PCNSL)是少見的顱內原發腫瘤，其發病率占顱內所有腫瘤的2%～6%，近年來發病率有逐漸上升的趨勢。PCNSL約占全身非霍奇金淋巴瘤的2%，其中大部分為彌漫大B細胞淋巴瘤，原發性T細胞淋巴瘤在中樞神經系統少見[1]。膠質母細胞瘤(glioblastoma,GBM)是發生于成人中樞神經系統上皮性腫瘤，其發病率約占入顱內腫瘤10.2%[2]。PCNSL和GBM在MRI上具有相對特征性的影像學表現，但是兩種腫瘤同時存在細胞密度較高，較豐富的血供，呈浸潤性生長的特點，有時會鑒別困難[3-4]。另外淋巴瘤對放、化療敏感，而GBM對放療不明顯，治療方法依賴于手術治療。因此術前正確的診斷對于患者的生存期具有重要的價值。

磁敏感加權成像(susceptibility weighted imaging,SWI)是利用磁敏感差異和血氧依賴效應成像的磁共振新技術[5]，可以顯示瘤體內的出血和靜脈等，無需依賴造影劑。磁敏感的相位值是利用相位圖對病灶感興趣區域(region of interest,ROI)進行定量值的測定[6-8]。本研究通過比較PCNSL與GBM對應區域的相位值，探討相位值在PCNSL與GBM鑒別診斷中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月至2017年12月在中國人民解放軍第105醫院經手術或活檢病理證實的PCNSL患者30例(35個病灶)，男性17例(19個病灶)，女性13例(16個病灶)，年齡34～80歲，平均(53.46±12.15)歲；GBM患者26例(27個病灶)，男性17例(17個病灶)，女性9例(10個病灶)，年齡37～83歲，平均(56.21±12.47)歲。本組所有PCNSL患者均排除全身其他系統的淋巴瘤。所有患者檢查前均未行放射治療及化學治療。

1.2 檢查方法 所有患者均使用Siemens 3.0T Verio MRI進行檢查，頭顱8通道線圈,FOV 230 mm×230 mm，軸位層厚5 mm，間距1.25 mm；矢狀位、冠狀位層厚5 mm。掃描序列包括軸位T1WI SE(TR 200 ms，TE 3.15 ms)；T2WI SE(TR 4 000 ms，TE 108 ms)；DWI采用平面回波成像序列，TR 7 000 ms，TE 80 ms，b值800 s/mm2。SWI掃描采用完全速度補償、3維梯度回波序列，TR 28 ms，TE20 ms，層厚2.0 mm，層間距0 mm，偏轉角15°，FOV 230 mm×230 mm，矩陣320×256。全部患者均行增強掃描，對比劑為Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg。

1.3 圖像分析 所有PCNSL及GBM患者均行常規MRI和SWI掃描，在SWI序列所獲得的相位圖上測量腫瘤實質、瘤周2 cm腦組織、對側正常腦組織的相位值，每個區域ROI測量3次相位值，取平均值；選取ROI時避免囊變、水腫、壞死及鈣化區。

2 結果

2.1 原發中樞神經系統淋巴瘤與膠質母細胞瘤常規MRI表現 PCNSL的MRI 平掃表現為實性結節或團塊狀影，T1WI 呈略低信號，T2WI 及FLAIR 呈略高信號，信號均勻或不均勻，DWI 呈較均勻高信號，增強掃描呈明顯團塊狀或不規則斑片狀強化，見圖1。典型PCNSL SWI無或可見點狀低信號，不典型PCNSL可見點狀、線樣或小斑片狀低信號，見圖2。SWI序列pha上測量腫瘤實質部分、瘤周2 cm腦組織及對側正常腦組織的相位值，見圖3。GBM的MRI 平掃表現為瘤體呈囊實性腫塊，實性部分T1WI 呈略低、低信號，T2WI 及FLAIR 呈略高、高信號，信號較混雜，DWI 呈不均勻高信號；囊性部分T1WI 呈低信號，T2WI 及FLAIR 呈高信號，DWI 呈低信號；增強掃描病灶均呈較明顯不均勻強化，可呈花斑狀、結節狀或不規則狀強化，見圖4。典型GBM SWI常見多發點狀、線狀低信號，見圖5。SWI序列pha上測量腫瘤實質部分、瘤周2 cm腦組織及對側正常腦組織的相位值，見圖6。

圖1 T1WI增強，PCNSL呈不均勻強化，瘤周水腫不明顯

圖2 SWI，PCNSL內見明顯低信號，根據強化區域勾勒病灶的形態

圖3 pha,測量PCNSL實性部分、瘤周 2cm腦組織、對側正常腦組織的相位值

圖4 T1WI增強，GBM呈明顯不均勻強化，病灶內見斑片狀壞死區，瘤周見大范圍水腫，鄰近側腦室受壓明顯

圖5 SWI，GBM內多發斑點狀低信號，根據強化區域勾勒病灶的形態

圖6 pha,測量GBM實性部分、瘤周2cm腦組織、對側正常腦組織的相位值

2.2 原發性中樞神經系統淋巴瘤和膠質母細胞瘤相位值比較 GBM患者瘤周2 cm、對側正常腦組織的相位值均高于PCNSL，差異無統計學意義(P>0.05)。GBM腫瘤實質相位值為-10.63±9.27，低于PCNSL腫瘤實質的相位值，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 PCNSL與GBM 患者對側、瘤周及實質相位值比較

3 討論

PCNSL是顱內一種少見的結外淋巴瘤，占顱內所有腫瘤的2%～6%。近年來隨著AIDS患者增多，器官移植廣泛開展，免疫抑制劑和化療藥物應用逐漸增多，PCNSL發病率也逐年增加[9]。PCNSL的病理類型大部分為非霍奇金淋巴瘤，以B細胞型為主，占90%以上，T細胞型少見。中樞神經系統沒有淋巴組織，PCNSL的起源尚無定論，現在主要有3種假說：①其組織來源可能是腦組織血管周圍未分化的多潛能間葉細胞(即繼發的淋巴組織)[10]；②病理狀態下淋巴結及淋巴結外的B細胞被激活，轉變成腫瘤細胞，隨血流發生遷移進入中樞神經系統而發展為淋巴瘤[11]；③在中樞神經系統感染過程中，反應性淋巴細胞進入腦組織，經過某種刺激之后發生惡性轉化[12]。

GBM是常見的中樞神經上皮組織腫瘤，占顱內所有腫瘤的10.2%[13]。GBM發病率則明顯高于PCNSL，其惡性程度高，愈合差，多采取外科手術并輔助術后放射治療及化學治療。PCNSL對放射治療敏感，兩者治療方法及預后有明顯的差異，因此術前正確的診斷對于患者的預后及延長生存時間有很大的幫助。

SWI是一種利用不同組織間的磁敏感性差異和血氧水平依賴效應為基礎的成像序列，它能夠敏感地顯示組織內的順磁性物質，在微血管結構和微出血灶的顯示方面具有顯著優勢[14]。相位值描述質子在弛豫過程中行經的角度，利用不同組織間磁敏感度的差異產生圖像對比，可獲得大量反映組織內鐵及其他磁敏感性物質含量的數據信息。外傷、出血、窒息、先天性血管畸形等多種因素均可引起局部磁場失相位，從而降低相位值[15]。

PCNSL常圍繞血管周圍間隙向外浸潤性生長形成袖套狀結構，組織上無明顯的血管內皮細胞增生及新生血管，囊變、出血、鈣化少見。瘤周水腫輕，部分病灶周圍見較明顯的水腫考慮腫瘤沿血管周圍間隙浸潤有關。GBM惡性度高，侵襲性強，腫瘤細胞呈彌漫性浸潤性生長，易發生囊變、壞死、出血，組織上可見明顯的新生血管，GBM內新生的毛細血管又容易造成出血，從而增加瘤內血紅蛋白和含鐵血黃素等。血紅蛋白及含鐵血黃素內鐵成分能夠降低相位值。鐵蛋白和轉鐵蛋白受體水平與星形細胞腫瘤的級別具有明顯的相關性，GBM具有更多的鐵蛋白及轉鐵蛋白，而鐵蛋白的增加能夠有效的降低相位值。

本研究比較GBM和PCNSL兩組患者SWI序列相位圖的相位值，結果顯示GBM腫瘤實質的相位值小于PCNSL，差異有統計學意義(P<0.05)。GBM患者瘤周2 cm腦組織、對側腦組織的相位值均高于PCNSL患者，但差異無統計學意義(P>0.05)，可能與瘤周組織成分復雜，包括正常的腦組織及水腫，腫瘤對周圍組織的侵犯比較輕微。當出現典型影像表現時，GBM和PCNSL容易診斷，當出現不典型影像表現時，相位值能夠有效的做出診斷和鑒別診斷。