血腦鈉肽聯合急診膿毒癥死亡風險評分對膿毒癥患者預后的價值

周 亮 邵 敏

膿毒癥是宿主對感染的免疫反應失控而引起的危及生命的臟器功能障礙[1-3]，是引起ICU患者高死亡風險的一大病癥。早期、及時對膿毒癥危險進行評估，在一定程度上可幫助臨床醫師更準確的判斷病情，并進行早期干預。有研究[4]提示乳酸等檢驗指標的動態變化能夠獨立預測膿毒癥的近期預后。急診膿毒癥死亡危險(mortality in the emergency department sepsis death,MEDS)評分系統能夠預測膿毒癥患者死亡風險，乳酸與MEDS評分聯合起來其預測價值較單一指標更高[5]。本研究以膿毒癥和膿毒癥休克患者為研究對象，行血腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)測定和MEDS評分，探討2個指標單項和聯合預測膿毒癥患者預后的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月至2015年5月安徽醫科大學第一附屬醫院重癥醫學科收治的膿毒癥、膿毒癥休克的患者68例，回顧性分析患者的臨床資料。患者中，男性40例，女性28例；年齡19～88歲，平均(58.66±16.51)歲；下呼吸道感染21例，泌尿系感染3例，消化道感染21例，血流感染20例，肝膽感染4例，其他部位17例。以28天為界限確定研究終點，根據患者28天結局分成死亡組與存活組，死亡組33例，存活組35例。根據MEDS評分分成MEDS高分組(≥12分)與MEDS低分組(<12分)，MEDS高分組29例，MEDS低分組39例。

納入患者均符合歐洲危重病醫學會和美國危重病會議制定的Sepsis 3.0診斷標準。膿毒癥診斷標準[1]：SOFA評分2分或者更高的患者，且明確存在感染灶。膿毒癥休克診斷標準[1]：膿毒癥且僅依賴液體復蘇難以穩定血壓，需血管加壓劑維持才能將平均動脈壓維持在65 mmHg以上以及血清乳酸水平>2 mmol/L。

1.2 方法 入院24 h內給予患者進行MEDS評分、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(acute physiology and chronic health evaluation II,APACHEⅡ)評分及全身性感染相關性器官功能衰竭評分(sepsis related organ failure assessment,SOFA)[6]。采用免疫熒光法測定患者血漿中BNP的含量。參照國內研究對患者進行MEDS評分[5]，MEDS評分包括終末期疾病、呼吸困難、感染性休克、血小板數、桿狀粒細胞數、年齡、下呼吸道感染、意識改變、居住在療養院9個部分，總計27分。由于國內外差異，本研究中無居住療養院的患者。以28天為界限確定研究終點，記錄生存和死亡病例數，統計出入院時間和總住院天數。

2 結果

2.1 MEDS高分組與MEDS低分組患者臨床資料比較 MEDS高分組男性患者22例(75.86%)，MEDS低分組男性患者18例(46.15%)，差異有統計學意義(P<0.05)。MEDS高分組的血流感染及肝膽管感染者比例高于低分組，差異均有統計學意義(P<0.05)。在MEDS評分參數中，MEDS高分組患者呼吸困難、年齡>65歲、休克和意識改變比例均高于低分組患者，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 MEDS低分組與MEDS高分組患者臨床資料比較

注:*Fisher確切概率法

2.2 存活組與死亡組患者臨床資料比較 死亡組男性患者27例(81.82%)，存活組男性患者13例(37.14%)，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。死亡組的下呼吸道感染及血流感染者比例高于存活組，差異有統計學意義(P<0.05)。在MEDS評分參數中，死亡組患者呼吸困難、下呼吸道感染、年齡>65歲、血小板數減少、休克和意識改變的比例均高于存活組患者，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 膿毒癥患者28天病死率比較 患者28天病死率為48.53%，MEDS高分組患者病死率(82.76%)高于MEDS低分組(23.07%)，差異有統計學意義(P<0.05)。Kaplan-Meier生存曲線提示，兩組患者生存情況差異有統計學意義(χ2=28.942，P<0.001)。見圖1。

2.4 預測因子對膿毒癥患者28天病死率預測能力的比較 MEDS評分、APACHE II評分、SOFA評分和血BNP單獨預測的能力比較中，MEDS評分的AUC、特異性、PPV及NPV最高，BNP和APACHEⅡ評分的AUC次之，SOFA的AUC最低。MEDS評分對預后判斷的界值為9分。血BNP和MEDS評分聯合預測28天病死率的能力最佳，其中AUC 值達到0.857，優于MEDS評分單獨預測的能力。與各指標單獨預測相比，聯合指標預測的敏感度、特異度、PPV及NPV均最高。見圖2、表3。

表2 患者存活組與死亡組患者臨床資料比較

注:*Fisher確切概率法

圖1 MEDS高分組和低分組分間Kaplan-Meier生存曲線

圖2 各預測因子對膿毒癥患者28 天病死率預測的ROC曲線

表3 各預測因子對膿毒癥患者28 天病死率的預測能力比較

3 討論

膿毒癥病死率居高不下，是導致重癥患者的一大死因[7-9]。近年膿毒癥定義爭議不斷[10]，Sepsis3.0概念出現后，定義重點突出了感染及器官功能障礙[6]，概念的變更導致病死率明顯提高。因此，迅速判斷膿毒癥預后有助于臨床盡早確定監測標準，準確制定治療方案，對降低病死率的意義重大。

膿毒癥發病后，常伴心肌細胞損傷，心肌頓抑或功能不全。血BNP是一種反映心功能損害的指標[11]。此指標初用于判斷心衰，但膿毒癥患者的血BNP水平也會呈一定程度的升高，原因在于膿毒癥患者會出現心室壁張力增大，刺激心肌細胞分泌BNP[12]，故其水平能夠反映出膿毒癥的危重程度[13]。

MEDS評分與APACHE II評分對膿毒癥的預后均有較好的預測價值[5]。APACHE II評分于1985年被提出，其內容覆蓋患者年齡、手術的急慢診需求、急性生理狀態、慢性健康狀態[14]，用來評估患者危重程度[15]。但對于膿毒癥，MEDS評分更為可靠。有研究[16]表明，如能聯合生物指標和系統評分，對預后評估的敏感度和特異度將雙雙提升。

本研究發現，入選患者感染灶多為下呼吸道、消化道，其次為血流感染以及肝膽部位的感染，泌尿系感染少見，基本符合臨床實際。統計結果提示，死亡組患者具有更顯著的呼吸困難、休克、意識改變，提示臟器功能不全越多，死亡風險越大。

從28天病死率來看，MEDS低分組患者的死亡風險小于MEDS高分組，MEDS高評分提示膿毒癥預后較差，證實MEDS危險分層對于觀察膿毒癥病死率的判斷可靠準確。

血BNP以及MEDS評分對膿毒癥靈敏度和特異度均大于APACHEII評分,因為APACHE評分用于評估全體重癥患者，對于膿毒癥存在局限性。MEDS評分所含有指標不包括心臟指標，理論上引入BNP可以更加全面。ROC曲線顯示，血聯合MEDS的AUC較單一預測因素明顯增大，敏感度特異度均較單個指標和評分有顯著提升，其聯合預測患者的28天病死率最佳，表明相對其他指標或者評分系統而言，血BNP聯合MEDS能更加準確的評估膿毒癥以及膿毒癥休克患者預后。

本研究MEDS臨界值為9分，較分層時12這個數值偏小，可能是在MEDS評分統計時，部分評分依據因國情與國外有差異，比如在療養院居住，國內老年人因少有在療養院居住，導致評分偏低。

本研究發現，血BNP聯合MEDS評分較其他單獨指標對膿毒癥患者預后具有較好的預測能力，未來可進一步探討將BNP納入MEDS評分系統中，建立更加優化的改良MEDS評分系統。另外，膿毒癥定義包括感染與器官功能障礙兩部分，如研究加入PCT、IL-6等用以反映機體感染的生物標志物，將更加全面準確地評估膿毒癥患者的預后[17]。最后，相比某一時間的靜態指標，指標的動態變化可能會得出更具預測價值的結論，未來可選取動態指標進行研究。